Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 49

ОТВЕТЫ:

1. Острый аппендицит.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов брюшной полости, почек; при неясности в диагнозе – цистохромоскопию (или экскреторную урографию); диагностическую лапароскопию (может стать лечебной в случае выполнения лапароскопической аппендэктомии).

3. Аппендэктомия из доступа в правой подвздошной области или лапароскопическим методом.

4. УЗИ почек, цистохромоскопия, экскреторная урография.

5. Острые хирургические заболевания у людей пожилого и старческого возраста протекают стерто и атипично в связи с понижением реактивности их организма. Болевой синдром выражен незначительно, температура тела чаще всего бывает нормальной или субфебрильной, не отмечается лейкоцитоза, симптомы раздражения брюшины у многих отсутствуют. У лиц старше 60 лет чаще по сравнению с людьми молодого и среднего возраста развиваются деструктивные формы заболеваний. Часто отмечается несоответствие частоты пульса и температуры тела: нередко при 36,8 – 37,2^оС, тахикардия достигает 110 – 120 уд. в 1 минуту.

6. Варианты расположения червеобразного отростка: медиальное (внутреннее); латеральное (наружное); нисходящее; переднее; заднее (ретроперитонеальное – внутрибрюшное, внебрюшинное, внутристеночное). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка перитонеальные явления развиваются поздно, передняя брюшная стенка длительное время остается безболезненной, редко бывает рвота. Боль иррадиирует в поясничную область. При забрюшинном расположении червеобразного отростка отмечаются умеренное напряжение мышц боковой и задней стенок живота; положительный симптом Пастернацкого, могут обнаруживаться эритроциты в анализе мочи.

7. Симптомы Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, отмечаются при желчно-каменной болезни; симптом Керте – при остром панкреатите; симптом Пастернацкого – при урологической патологии; симптомы Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского – при остром аппендиците; симптом Щеткина-Блюмберга – при перитоните.

8. Червеобразный отросток кровоснабжается а.appendicularis, являющейся ветвью а. ileocolica из бассейна верхней брыжеечной артерии. Вены червеобразного отростка и илеоцекального угла сопровождают артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в формировании v. рorta.

Экзаменационный билет № 50

Больной, 38 лет, доставлен в хирургическое отделение через один час после ножевого ранения в грудь. Сознание спутано. Кожные покровы бледные, АД 100/70 мм рт. ст., пульс - 100 уд. в минуту, наполнение слабое. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, отчетливое с обеих сторон. На передней грудной стенке слева в области V ребра, по парастернальной линии, незначительно кровоточащая рана с ровными краями, размером 1,5х0,7 см. В такт дыхательным движениям рана воздух не присасывает. Подкожной эмфиземы нет.

Рентгеноскопия выявила увеличение тени сердца. Во время рентгенологического осмотра пострадавшего у него развился коллапс. Больной покрылся холодным потом, артериальное давление снизилось до 60/40 мм рт. ст.

В анализе крови: эр. - 3,910¹²/л; Нв - 110 г/л; лейкоциты - 6,010⁹/л; Нt - 35%.

Вопросы.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

3. Как классифицируются ранения груди?

4. Расскажите о первой помощи при ранении в грудь на догоспитальном этапе.

5. Укажите зону расположения входных отверстий при ранениях груди, когда высока вероятность повреждения сердца и крупных магистральных сосудов.

6. Каким требованиям должен отвечать шов сердца?

7. Чем опасна тампонада сердца и пути ее лечения?

8. Расскажите о кровоснабжении сердца?

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 50

Ответы:

1. Диагноз - Проникающее ранение груди, ранение сердца, гемоперикард.

2. Показана экстренная операция в объеме торакотомии, перикардотомии, ревизии сердца, ушивании раны сердца.

3. Проникающие и непроникающие; с повреждениями органов грудной клетки и без них; односторонние и двухсторонние; множественные, одиночные и сочетанные; слепые и сквозные; с осложнениями - пневмотораксом, гемотораксом, гемоперикардом; а также по механизму ранения и характеру ранящего предмета (закрытая и открытая травма; колотые, ножевые, огнестрельные ранения); торакоабдоминальные.

4. Наложение асептической повязки, санация верхних дыхательных путей, обезболивание, по показаниям - введение сердечных средств, ингаляция кислорода, быстрая транспортировка в стационар, поскольку полноценная, квалифицированная хирургическая помощь больным с проникающими ранениями груди возможна только в специализированных лечебных учреждениях.

5. Сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, слева - средняя подмышечная и справа - парастернальная линии.

6. Шов сердца должен обеспечивать герметизм, не проникать в полость сердца, не должен нарушать кровоснабжение миокарда по венечным сосудам.

7. Скопление крови в сердечной сумке ведет к тампонаде и остановке сердца. При появлении признаков тампонады сердца показаны пункция перикарда и (или) экстренная операция.

8. Кровоснабжение сердца осуществляется по правой и левой венечным артериям, которые отходят соответственно от правого и левого синусов аорты. Их основной ствол и ветви располагаются в правой и левой венечных, передней и задней межжелудочковых бороздах.