Экзаменационный билет №13

Больная С., 49 лет, поступила с жалобами на тошноту, однократную рвоту, боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 38⁰ С, желтушность кожных покровов. Лечилась самостоятельно - принимала анальгетики, спазмолитики, отмечала временное улучшение. В связи с появлением желтушности кожных покровов, замеченной родственниками, обратилась за медицинской помощью. Больная имеет рост 164 см, масса тела – 85 кг.

Объективно: кожные покровы и склеры желтушны, язык обложен белым налетом, пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. В правой подреберной области определяется выраженная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, выявляется симптом Щеткина-Блюмберга.

Проводимое консервативное лечение оказалось не эффективным. Больная оперирована в экстренном порядке. На операции: в брюшной полости 50 мл мутного выпота, желчный пузырь 8х5 см, стенки его гиперемированы, покрыты фибрином, пальпаторно в желчном пузыре определяются мелкие конкременты, холедох расширен до 12-13 мм. При пункции холедоха получена мутная желчь с хлопьями фибрина. При интраоперационной рентгенографии выявлен стеноз терминального отдела холедоха.

Анализ крови: эритроциты - 4,0х10¹²/л, цветной показатель – 0,82, гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты –12х10⁹/л, э. – 3%, п. – 4%, с.-72%, л. – 18%, м. - 3%, СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общ. билирубин –85 мкмоль/л, прямой – 25 мкмоль/л, холестерин –8 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 420 ед/л.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины механической желтухи?

3. С какими ургентными хирургическими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в представленном клиническом наблюдении?

4. Какие исследования у больных с механической желтухой позволяют исключить опухоль головки поджелудочной железы?

5. Укажите основные симптомы механической желтухи.

6. Почему при холестазе наблюдается обесцвечивание кала?

7. Перечислите патологические процессы при которых отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы.

8. В каком объеме должна быть выполнена операция в данном клиническом наблюдении?

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет №13

ОТВЕТЫ:

1. Основной: острый флегмонозный калькулезный холецистит. Осложнение: стриктура терминального отдела холедоха, механическая желтуха, гнойный холангит.

2. Причинами механической желтухи являются: желчно-каменная болезнь (камни холедоха), опухоли (поджелудочной железы, дуоденального сосочка, холедоха), панкреатит, стриктура холедоха, парапапиллярные дивертикулы 12-перстной кишки.

3. С перфоративной гастродуоденальной язвой, острым панкреатитом, острым аппендицитом с подпеченочным расположением червеобразного отростка, нагноением кист печени, осложненными формами опухолей желудочно-кишечного тракта.

4. УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, иммунологические диагностические методы (определение концентрации онкологических антигенов СА-19-9 и др.).

5. Желтушность кожных покровов и склер, зуд, темная моча, обесцвеченный кал, при длительной желтухе – энцефалопатия.

6. Нет достаточного поступления желчи в 12-перстную кишку, поэтому в просвете кишечника не образуется стеркобилиноген.

7. Холестаз, хроническая почечная недостаточность.

8. Оперативное: холецистэктомия, наружное или внутреннее дренирование холедоха (ХДА).