Экзаменационный билет № 10

Больная, 48 лет, рост – 162 см, вес – 78 кг, госпитализирована в отделение хирургической инфекции с жалобами на боли в правой стопе и правой паховой области, наличие гнойной раны на 1 пальце стопы, повышение температуры тела, жажду, сухость во рту.

В течение месяца пациентка лечилась в поликлинике у хирурга по поводу трофической язвы первого пальца правой стопы. Были назначены ванны с марганцево-кислым калием и мазебальзамические повязки. Гнойная рана увеличивалась в размерах, последние 7 суток стали беспокоить боли в стопе и лихорадка.

Больная страдает диабетом II типа (принимает манинил), является инвалидом II группы.

При осмотре пациентка несколько заторможена. Температура тела 38,1⁰С. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс 82 удара в минуту, А/Д – 160/90 мм рт.ст.

Местно. Правая стопа отечна, кожные покровы гиперемированы. Концевая фаланга 1 пальца некротизирована. На тыльной поверхности основной фаланги имеется рана 2х2,5 см с грязно-серым налетом. В области дна раны имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. Паховые лимфоузлы справа увеличены, болезненные, малоподвижные. Пульс на a. tibialis post и a. dorsalis pedis определяется отчетливо.

При лабораторном исследовании: глюкоза 16,2 ммоль/л, в анализе мочи: сахар +++, ацетон +.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз основного заболевания. Какие осложнения ведущей патологии развились у больной?

2. Патогенез развития трофических и инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом.

3. Алгоритм клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с синдромом «диабетической стопы».

4. Особенности течения гнойно-некротического процесса нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

5. Клинические формы СДС и степени поражения стоп по Вагнеру.

6. Принципы консервативного лечения синдрома «диабетической стопы».

7. Какое оперативное вмешательство показано у данной больной. Варианты операций при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 10

ОТВЕТЫ:

1. Основное заболевание: сахарный диабет типа II (декомпенсированная форма). Осложнения: синдром «диабетической стопы» (СДС), гнойно-некротическое поражение мягких тканей правой стопы, паховый лимфаденит.

2. Среди поздних осложнений сахарного диабета ведущее место занимают сосудистая ангиопатия и нейропатия, являющиеся наиболее частой причиной инвалидизации и летальности при сахарном диабете. Диабетические ангиопатии включают в себя поражение не только крупных, но и сосудов среднего калибра (макроангиопатии), а также капилляров, артериол и венул (микроангиопатии). Причем у больных диабетом атеросклеротическим процессом чаще поражаются периферические сосуды, локализованные дистальнее коленного сустава. При микроангиопатии развиваются пролиферация и гиалинизация интимы, приводящие к сужению их просвета, что обуславливает развитие ишемии периферических тканей. Нарушение углеводного обмена приводит к избыточному накоплению продуктов ПОЛ, снижению антиагрегационной функции эндотелиальных клеток и уменьшению их фибринолитической активности, что повышает риск «тромбоопасности». С развитием микро- и макроангиопатии и нейропатии создаются идеальные условия для развития хирургической инфекции, которая усугубляет ишемию и приводит к обширным необратимым изменениям.

3.1. Осмотр и пальпация конечности.

2. Общеклинические методы исследования.

3. Оценка неврологического статуса.

4. Исследования, направленные на оценку состояния гнойно-некротического очага: рентгенография стопы, бактериологическое исследование состава микрофлоры гнойно-некротического очага с определением ее чувствительности к антибиотикам (установление антибиотикограммы).

5. Исследования регионарного кровотока и микроциркуляции: ангиография, реовазография, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, транскутанное определение рО₂ и др.).

1. Гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом чаще бывает влажной с деструктивным повреждением костей, мелких суставов, сухожилий, фасций, При этом нередко сохраняется трофика кожи. В отличие облитерирующего эндартериита и атеросклероза гнойно-некротические осложнения при СДС часто не сопровождаются выраженным болевым синдромом вследствие нейропатии, развивающейся при сахарном диабете.

2. Среди многочисленных классификаций форм синдрома «диабетической стопы» наибольшую практическую значимость представляет классификация, предложенная на 1-ом Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991). Согласно этой классификации различают нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейроишемическую форму диабетической стопы). Все указанные клинические формы СДС могут проявляться с /или без гнойно-некротических осложнений.

0. Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация стоп, начальные признаки остеопороза фаланг и плюсневых костей и остеоартропатии. Степень глубины трофических и гнойных поражений стопы отражена в классификации Wagner (1987г.):

• 1. Поверхностная язва без признаков инфицирования.

• 2. Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в воспалительный процесс костно-суставной системы.

• 3. Глубокая инфицированная язва с образованием абсцесса или флегмоны и с вовлечением в деструктивный процесс костной ткани.

• 4. Ограниченная гангрена (пальца или части стопы).

• 5. Гангрена всей стопы.

Варианты ишемии конечности:

а) нет признаков ишемии;

б) ишемия без развития язв и гангрены;

в) гангренозное поражение части стопы;

г) гангрена всей стопы.

У больных с 4 в вариантом поражения стоп показаны различные виды резекции стопы: ампутация пальцев без- или с резекцией головки плюсневых костей, дистальная резекция с пересечением плюсневых костей, ампутация в суставах Лисфранка или Шопара.

У больных с 5 г вариантом поражения стоп лечение обычно включает высокую ампутацию на уровне в/3 голени и, как правило, на уровне нижней или средней трети бедра.

6.1. Коррекция углеводных нарушений (диета №9, назначение инсулина).

2. Адекватная антибактериальная терапия, включающая применение фторхинолонов, циластатина, клиндамицина, цефалоспоринов третьей и четвертой генерации, метрогила и др.

3. Применение ангиопротекторов, антигипоксантов, дезагрегантов и нейротропных средств, производных L-липоевой кислоты..

4. Стероидные и нестероидные метаболические препараты, витамины группы В и аскорбиновая кислота, токоферол.

5. Гипербарическая оксигенация, применение методов экстракорпоральной детоксикации.

6. Антиоксиданты и иммунотерапия.

7. При гнойно-некротическом поражении мягких тканей стопы лечение направлено на купирование воспалительного процесса, а при гангрене – создание условий для генеза сухого типа ее и профилактику инфекции. У данной больной показана экстренная ликвидация гнойного очага: экзартикуляция I пальца правой стопы (возможно в сочетании с резекцией головки I плюсневой кости), эвакуация гноя и некрэктомия. Рану следует тампонировать марлей, смоченной растворами антисептиков и протеолитическими ферментами. Можно использовать мазевые повязки на гидрофильной основе (левомеколь, левосин и др.). Локальные операции нередко имеют самостоятельное значение и не являются этапом подготовки к ампутации голени или бедра.

В целях стимуляции и восстановления нарушенного регионарного кровотока при ишемической форме «диабетической стопы» без проявления периферической нейропатии выполняют поясничную сипатэктомию, реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей и пластические операции по закрытию мягкотканных дефектов стопы.