Экзаменационный билет № 5

Больной, 56 лет, госпитализирован через 3 часа после развития клиники ущемления правосторонней паховой грыжи. При транспортировке пациента в больницу произошло самопроизвольное ее вправление. После четырехчасового наблюдения в хирургическом отделении больной оперирован в связи с сохраняющимися болями в правой паховой области и нижней части живота. Произведена герниотомия с использованием пахового доступа, пластика пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. После вскрытия грыжевого мешка, выделилось незначительное количество геморрагического экссудата. Однако детального осмотра прилежащего кишечника во время операции не проводилось. На следующие сутки больного беспокоят постоянного характера боли по всему животу, тошнота, периодически возникает рвота. Живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не выслушивается, самостоятельно не мочится. При физикальном исследовании выявляются признаки перитонита.

Пульс 98 уд/мин., АД 150/90 мм рт.ст.

Анализ крови: Эритр. – 4,6 х 10¹²/л, Нв – 142 г/л, Лейк. – 17,2 х 10 ⁹/л, Палочк. – 12%, Сегмент. – 79%, ЛИИ – 6,4.

ВОПРОСЫ:

1. Какое нераспознанное осложнение ущемленной грыжи развилось у больного и характер осложнения после герниотомии.

2. Осложнения ущемленных грыж.

3. Клинико-лабораторные признаки послеоперационного перитонита и причины развития перитонита у данного больного?

4. Виды ложного вправления ущемленной грыжи. Показано ли вправление ущемленных грыж?

5. Какие тактические ошибки совершил хирург при наблюдении больного и операции.

Особенности строения скользящей грыжи и какие технические ошибки возможны при грыжесечении в этой ситуации?

6. Какие признаки некроза кишки выявляются при осмотре кишечника во время операции?

7. Характер обезболивания и оперативного вмешательства при неосложненной ущемленной грыже и осложненной перитонитом.

Причины развития орхита после грыжесечения. Лечение посттравматического орхита.

8. Хирургическая тактика при повреждении стенки пузыря во время операции и мероприятия при задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.

Экзаменационный билет № 5

ОТВЕТЫ.

1. Диагноз: Распространенный перитонит.

2. Некроз сегмента или стенки ущемленной кишки, некроз пряди сальника, кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

3. Клиническая картина послеоперационного перитонита не характеризуется классическими его симптомами. Это обусловлено остаточными проявлениями послеоперационной травмы, применением анальгетиков и антибиотиков, проведением интенсивной терапии. Иногда по своему началу перитонит напоминает такие состояния, как острая сердечная и дыхательная недостаточности, эмболия легочной артерии и т.д.; нередко на первый план выступают следствия возникшего осложнения – парез кишечника, экссудативный плеврит. Во всех этих наблюдениях необходимы тщательный анализ порой даже скудных симптомов перитонита, критическая оценка данных (инструментальных, УЗ-сканирования брюшной полости, лапароскопии) и лабораторных исследований (лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов).

Правомерен такой подход, когда при ухудшения состоянии больного после операции, как бы оно себя не проявляло, необходимо в первую очередь исключить перитонит.

Вправление ущемленной некротически измененной кишки в брюшную полость.

4. Ложное вправление ущемленной грыжи по Лежару:

• ложное вправление с разрывом грыжевого мешка и оттеснение кишки в предбрюшинную клетчатку;

• отрыв ущемляющего кольца и «вправление» ущемленной кишки в брюшную полость с ущемляющим кольцом.

Насильственное вправление ущемленной грыжи противопоказано.

5. Длительное наблюдение больного до операции, не был сделан общий анализ крови, не использованы инструментальные методы исследования брюшной полости (УЗИ, лапароскопия). Во время операции при наличии болей в животе и грыжевой воды геморрагического характера в грыжевом мешке необходимо было сделать ревизию брюшной полости для оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.

При скользящих паховых грыжах в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. При герниотомии в этих случаях возможно повреждение этого органа (наиболее часто мочевого пузыря).

6. Брюшина, покрывающая кишку, становится тусклой; петля или стенка кишки багрово-синюшного или темного цвета; перистальтика кишечника и пульсация мезентериальных сосудов отсутствуют.

7. Общее обезболивание (не исключается применение перидуральной анестезии). Ущемляющее кольцо рассекают только после осмотра ущемленных внутренностей, осторожно удерживая их от ускальзывания в брюшную полость. Особенно тщательно осматривают место странгуляции. Резекция кишки при сомнениях в ее жизнеспособности. В случае развития перитонита и флегмоны грыжевого мешка производят срединную лапаротомию, резекцию нежизнеспособной кишки с удалением не менее 30-40 см приводящего (наиболее поражаемого сегмента тонкой кишки) и 15-20 см отводящего участка кишки, формирование межкишечного соустья, новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки, при показаниях введение назогастроинтестинального зонда, санация и дренирование брюшной полости, ушивание брюшной стенки. Рассекают и иссекают нежизнеспособные ткани в области флегмоны грыжевого мешка (некрэктомия, удаление гангренозной кишечной петли с грыжевым мешком), обрабатывают рану антисептиками и рыхло тампонируют.

Примечание: а) область межкишечного анастомоза должна иметь хорошее кровоснабжение без признаков тромбоза; б) всякие попытки проведения герниолапаротомии через воспаленные ткани недопустимы.

6. Ушивание стенки мочевого пузыря двухрядным швом. При наложении первого ряда швов используют кетгут. На 8-10 суток в мочевой пузырь устанавливают катетер. При задержке мочи после грыжесечения и безуспешности общепринятых мероприятий (активация больного, введение атропина, папаверина, питуитрина и др.) необходимо опорожнить мочевой пузырь с помощью катетера.