Экзаменационный билет № 28

Больная, 32 лет, предъявляет жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, чувство инородного тела при глотании, общую слабость, похудание, повышенную нервозность, плаксивость, сердцебиение, тремор рук, дрожание всего тела, бессонницу.

Объективно: кожные покровы влажные и горячие, выражен красный дермографизм, по передней поверхности шеи определяется выпячивание, щитовидная железа заметна на глаз при осмотре, конфигурация шеи незначительно изменена. Щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная при глотании. В проекции правой доли определяется два узловых образования округлой формы, имеющих четкие контуры, смещаемых при глотании со щитовидной железой. Положительны симптомы Мёбиуса и Грефе. Шейные, под- и надключичные лимфоузлы признаны не увеличенными. Пульс – 112 уд. в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

В анализе крови выявляется повышение уровня Т₃ (выше 2,18 нмоль/л) и Т₄ (свыше 140 нмоль/л).

По данным УЗИ, отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, паренхима умеренно гипоэхогенная, контуры четкие. В правой доле определяются узловые образования с четкими контурами, однородные по структуре, с более высокой эхогенностью по отношению к окружающей ткани щитовидной железы.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении?

4. Расскажите о строении и функциях щитовидной железы.

5. Назовите группы тиреостатических препаратов. Назначение каких из них противопоказано при беременности?

6. Перечислите известные Вам так называемые «глазные симптомы» у больных с тиреотоксикозом?

7. Назовите новый метод лечения доброкачественных образований щитовидной железы, который рассматривается как альтернативный оперативному лечению.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет №28

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: диффузно-узловой тиреотоксический зоб, III степень увеличения щитовидной железы (по О.В.Николаеву), средней тяжести.

2. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, радионуклидное сканирование или сцинтиграфия щитовидной железы (для суждения о функциональной активности зоба), ларингоскопия (для оценки двигательной активности голосовых связок), иммунологические исследования крови (определение уровня антител к различным компонентам тканей щитовидной железы, например: антител к микросомальной фракции тиреоцитов), рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода.

3. Показана антитиреоидная медикаментозная терапия, по достижении эутиреоза – оперативное лечение. При нарастании симптомов тиреотоксикоза на фоне антитиреоидной медикаментозной терапии показано оперативное лечение в объеме субтотальной резкции щитовидной железы.

4. Щитовидная железа состоит из 2-х долей и перешейка. В 30-50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля. Щитовидная железа интенсивно кровоснабжается, кровоток превышает таковой в почках (соответственно 4‑6 мл/мин/ч и 3 мл/мин/ч). Щитовидная железа разделена на дольки, состоящие из фолликулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из жидкости, включающей рибонуклеин, тиреоглобулин, йод, протеиды, цитохромоксидазу и др. ферменты. В формирование фолликулов принимают участие три типа клеток: А, В и С. Активные фолликулярные клетки (тип А) участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов. Малодифференцированные (камбиальные) клетки – тип В – являются предшественниками клеток типа А. Парафолликулярные клетки (тип С) участвуют в синтезе тиреокальцитонина. Щитовидная железа секретирует йодировванные гормоны тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃) а также нейодированный гормон тиреокальцитонин.

5. Группы антитиреоидных препаратов: неорганические йодиды, производные тиомочевины (мерказолил, карбимазол), радиоактивный йод. Во время беременности применяются микродозы йода, а препараты радиоактивного йода и тиомочевины назначать нельзя. Йодид калия назначают в дозе 60 мг внутрь, раствор Люголя (5% водный р-р йода с 10% йодидом калия) – внутрь по 0,5 мл каждые 12 часов.

6. Глазные симптомы при тиреотоксикозе: Дельримпля (широкое раскрытие глазной щели), Штельвага (редкое мигание), Грефе (отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз), Кохера (отставание нижнего века от радужки при движении глазного яблока снизу вверх – расширяется участок склеры под радужкой), Мебиуса (нарушение конвергенции), Зенгера (отечность верхнего века), Эллинека (пигментация вокруг глаз), Розенбаха (дрожание сомкнутых век), Жофруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх).

7. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом.

Экзаменационный билет № 29

Больной, 33 лет, предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота с отражением в поясничную область, тошноту, нарастающую слабость, повторяющуюся рвоту, в том числе – содержимым, напоминающим «кофейную гущу».

Считает себя больным в течение суток. Ухудшение самочувствия отметил после приема алкогольного напитка. По результатам опроса удалось установить, что сначала рвотные массы были представлены съеденной пищей, имелась примесь желчи. Последние два раза (за 1 час до поступления в стационар) рвота наблюдалась с кратковременным интервалом. При этом рвотные массы напоминали «кофейную гущу», самочувствие больного значительно ухудшилось, что сопровождалось развитием выраженных слабости и головокружения, на кожных покровах появился липкий пот, а также, со слов сопровождавших родственников, наблюдалось обморочное состояние.

На момент осмотра больной контактен, ориентирован в месте нахождения. Состояние средней степени тяжести. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхание спокойное. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 84 уд. в минуту, ритмичный. Язык обложен коричневатым налетом, влажный. Живот не вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и проекции поджелудочной железы, в этой же зоне – напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация брюшного отдела аорты передается при пальпации и определяется визуально в эпигастрии.

При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

Заключение экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии: синдром Маллори-Вейсса, состоявшееся кровотечение с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза.

В анализе крови: эр. - 5,1х10¹²/л; Нв – 173 г/л; Цв.п.- 0,94; лейкоциты - 12,3х10⁹/л; билирубин – 17 мкмоль/л (прямой не обнаружен); глюкоза – 5,2 ммоль/л; АЛТ – 19 ед/л; АСТ – 34 ед/л; креатинин – 96 мкмоль/л. Гематокрит 50%.

Общий анализ мочи: цвет – с/ж, прозрачная, уд.вес – 1011, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные в препарате. Диастаза мочи – 256 ед. (норма: 16-64 ед).

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз хирургической патологии.

2. Дайте определение синдрому Маллори-Вейсса.

3. Проведение каких методов исследования показано для уточнения диагноза предполагаемого основного заболевания?

4. Каким образом интерпретировать высокие показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов крови у данного больного с желудочно-кишечным кровотечением?

5. Какие исследования (инструментальные, лабораторные) необходимы для контроля за состоянием больного в процессе лечения?

6. Какое лечение показано больному по основному заболеванию с учетом развившихся осложнений?

7. Расскажите о строении и функциях поджелудочной железы.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 29

ОТВЕТЫ:

1. Диагноз: острый панкреатит, отечная форма. Осложнение – синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальное кровотечение.

2. Синдром Маллори-Вейсса – желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода и кардиальной части желудка при рецидивирующей рвоте.

3. УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы при плохой эхо-визуализации поджелудочной железы.

4. Высокие показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, превышающие норму, обусловлены сгущением крови вследствие повторной рвоты. Повышение лейкоцитов крови также объясняется воспалительным процессом в поджелудочной железе.

5. Контрольная ФЭГДС для оценки устойчивости гемостаза; УЗИ-контроль состояния поджелудочной железы; в динамике – эритроциты, гемоглобин, лейкоциты крови, гематокрит, диастаза мочи, амилаза крови.

6. Консервативное лечение острого панкреатита, крововозмещающая терапия глюкозо-солевыми растворами и белковыми препаратами; гемостатическая терапия с целью стабилизации гемостаза.

7. Поджелудочная железа – железа внешней и внутренней секреции, расположенная в забрюшинном пространстве, позади желудка и сальниковой сумки; продуцирует пищеварительные ферменты и гормоны, участвующие в регуляции углеводного и липидного обменов.