Экзаменационный билет № 1

Больной С., 55 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощью в больницу с ножевым ранением груди, которое со слов сопровождающей жены получил на улице около 30 минут назад. Последние 2,5 месяца лечился в стационаре и амбулаторно по поводу правосторонней пневмонии.

Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, вены на шее набухшие, сознание сумеречное. Жалобы на боли в области сердца и за грудиной, чувство страха смерти. . Пульс слабого наполнения - 130 ударов в минуту. АД – 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца едва выслушиваются. В области 4 ребра, слева, по средне-ключичной линии имеется рана 2 х 1,5 см с неровными краями, умеренно кровоточит. Пальпаторно определяется крепитация в области раны, подвижность переднего фрагмента 4-го ребра.

На рентгенограмме грудной клетки выявляется перелом 4-го ребра по средне-ключичной линии, расширена тень средостения и уровень жидкости в левой плевральной полости. В области S₆ справа на фоне пневмосклероза имеется округлое образование диаметром около 4 см с уровнем жидкости и плотными стенками.

ВОПРОСЫ:

1. Основной диагноз и сопутствующее заболевание?

2. Оказание первой помощи и транспортировка больных с проникающими ранениями груди.

3. Характер оперативного вмешательства (метод обезболивания, борьба с обтурационной дыхательной недостаточностью, лечение кровопотери, способ торакотомии и т.д.).

4. Как следует поступать с контаминированной кровью в левом гематораксе?

5. Какие требования соблюдаются при ушивании раны сердца?

6. Место введения дренажей в плевральную полость.

7. Диагноз выявленного полостного образования в правом легком и с какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

8. Возможные осложнения полостного образования в S_{6 ,} показания к операции и характер оперативного вмешательства.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 1

ОТВЕТЫ:

1. Основной диагноз: ранение сердца, левосторонний гемоторакс, открытый перелом 4-го ребра слева.

Сопутствующий диагноз: абсцесс правого легкого.

2. Наложение повязки, подача кислорода, введение кордиамина, анальгетиков, в срочном порядке доставка пострадавшего в больницу. Больного укладывают на носилки в удобной позе. При необходимости дают кислород через маску, используя воздуховод или проводят ИВЛ, применяя интубацию трахеи и мешок Абу. При выраженной кровопотере и гипотонии уже в машине скорой медицинской помощи начинают внутривенную инфузию растворов (полиглюкина, глюкозы и др.плазмозаменяющих препратов).

3. Эндотрахеальный интубационный наркоз, аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, передне-боковая торакотомия в 4-ом или 5-м межреберье слева. Перикард рассекают спереди или сзади от диафрагмального нерва и ушивают рану сердца. Перикард ушивают с иссечением его стенки (окно). Вводят трубчатый дренаж в 7-8-ом м/р по lin. aхill. post. и ушивают торакотомную рану.

4. В неотложной хирургии грудных повреждений все большее значение начинает приобретать реинфузия собственной крови. Сбор контаминированной крови позволяет точно измерить кровопотерю. Забор крови (ложкой, черпаком или отсосом) производит хирург или ассистент. Собранную кровь фильтруют через марлевый фильтр (8 слоев) в емкость с консервантом (глюгицир или гепарин) и после смешивания производят внутривенную реинфузию аутокрови.

5. Прошивать через всю толщину мышцу сердцае, использовать атравматичную иглу и не рассасывающийся шовный материал, избегать повреждения коронарных артерий. Для предупреждения прорезывания нитью миокарда в качестве прокладок использовать плевру, перикард, синтетический материал (лавсан, полипропилен и др.)

6. 2-3-е межреберье по средне-ключичной линии, 7-е – 8-е межреберье по заднеподмышечной линии.

7. Длительно текущий нагноительный процесс в легком, вирулентная микрофлора, сниженная резистентность организма, наличие обструктивного бронхита с нарушением дренажной функции, не эффективность противовоспалительной терапии.

Туберкулезной каверной, полостной формой рака, кистой легкого.

8. Прогрессирование воспалительного процесса в легких (пневмония, образование других абсцессов и бронхоэктазов, пневмосклероз), кровотечение, малигнизация. Хронический абсцесс. Резекция сегмента легкого или лобэктомия (80-85% хороших результатов).