Исследование пирамидной системы

Произвольные мышечные сокращения осуществляются с участием пирамидных путей, которые начинаются от гигантских пирамидных клеток, расположенных в коре большого мозга. Пирамидный корко­во-спинномозговой путь состоит из двух нейронов: а) центрального (гигантская пирамидная клетка с длинным аксоном); б) периферического (двигательная клетка переднего рога спинного мозга).

Для оценки поражения пирамидной системы изучают произвольные движения, силу и тонус мышц, простейшие рефлекторные двигательные акты. Поражение любого уровня пирамидного (корково-спинномозго­вого) пути ведет к полному бездействию мышц, к их параличу (плегии) или к ограничении ю объема движений, снижению силы мышц (па­резу).

Параличи могут быть центральными (спастическими) и перифери­ческими (вялыми).

Периферические параличи и парезы являются следствием пораже­ния клеток передних рогов, корешков и нервов. Возможны следующие варианты нарушений двигательной функции: моноплегии (монопарезы), диплегии (в виде параплегии или гемиплегии), триплегии (трипарезы) и тетраплегии (тетрапарезы).

Оценивая параличи и парезы, обращают внимание на положение больного, форму грудной клетки, состояние конечностей, в частности кистей и стоп. Определяют также конфигурацию и объем мышц, их силу и тонус. Исследуют рефлексы (кожные, сухожильные и др.). При вялых параличах отмечается гипорефлексия или арефлексия в сочета­нии с понижением силы и тонуса мышц, а также их атрофией.

Центральные параличи н парезы характеризуются, кроме выпадения или ограничения движений, мышечной гипертонией и гиперрефлексией (повышением сухожильных и периостальных рефлексов), а также кло­нусом, т. е. длительным сокращением мышцы, возникающим вследствие растяжения ее сухожилия. Выявляются также патологические рефлек­сы разгибательной и сгибательной группы мышц (Бабинского, Оппеи- гсйма, Гордона, Шеффера, Редлиха, Гроссмана, Пуссена, Россолимо, Жуковского, Якобсон—Ляске, Россолимо I и II). При центральных параличах и парезах можно наблюдать и синкинезии — непроизволь­ные содружественные движения в паретических или парализованных конечностях под воздействием каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне (синкинезии вызывают обычно в положении боль­ного лежа).

Исследование экстрапирамидной системы

Каждый двигательный акт осуществляется при согласованном уча­стии многих мышц. Экстрапирамидная система, прежде всего ее стриопаллидарный отдел, обеспечивает двигательный автоматизм, подсозна­тельную согласованность силы, длительности и последовательности мы­шечных сокращений, экономичность затрат мышечной энергии.

Вместе с тем экстрапирамидная система участвует в поддержании нормального тонуса всей двигательной системы, в перераспределении его, обеспечивает готовность к движениям, последовательность начала функции мышечных групп и прекращения ее. Такая сложная регули­рующая деятельность стрио-паллидарной системы оказывается возмож­ной за счет многочисленных обратных связей этой системы с корой большого мозга, мозжечком, таламусом, ретикулярной формацией, а также с рецепторами мышц, суставов и сухожилий.

Поражение полосатого тела ведет к возникновению гипотонически- гиперкииетического синдрома, клинические проявления которого наибо­лее полно выражаются при малой хорее у детей. Характерны при этом симптомы гипотонии и гиперкинезы.

1.Симптомы гипотонии можно выявить уже при внешнем осмотре больного: симптом дряблых плеч (из-за гипотонии мышц плечевого пояса значительно опущены одно или оба плеча); симптом пронации (у стоящего больного хорошо заметна пронация кисти с одной или с обеих сторон).

Гипотония скелетных мышц выражается и другими симптомами. К ним относятся следующие. Симптом чрезмерного сгибания руки: при пассивном сгибании руки в локтевом суставе предплечье плотно (ка всем протяжении) прилегает к плечу.

Симптом чрезмерного сгибания ноги: больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При этом бедро плотно прилегает к животу, а голень к бедру.

Симптом падающей руки: вытянутая рука больного, опирающаяся ладонью на ладонь врача, после неожиданной потери опоры быстро падает (в норме происходит рефлекторное сохранение первоначального положения вытянутой руки).

Симптом дряблой руки: если взять опущенную руку больного за плечо и без предупреждения ее встряхнуть, возникает «болтающееся» движение предплечья и кисти (в норме этого не происходит из-за мо­ментального рефлекторного повышения тонуса мышц руки).

Симптом «хореической» руки: у больного, стоящего с вытянутыми перед собой руками, заметно своеобразное положение кисти в виде «лопаточки» (она чрезмерно согнута в лучезапястном суставе, а паль­цы рук как бы разогнуты).

2.Гиперкинезы — насильственные, непроизвольные быстрые движе­ния мышц лица, туловища и конечностей. Они могут захватывать отдельные группы мышц дистальных (чаще) или проксимальных отде­лов либо приобретать генерализованный характер (двигательная «буря»).

Для гиперкинезов характерны аритмичность и некоординированность движений, усиление их во время психического возбуждения; во время сна гиперкинезы исчезают. При оценке гиперкинезов учитывают их вы­раженность и распространенность, частоту (в едииицу времени), лока­лизацию (при легкой форме хореи). Гиперкинезы только с одной сто­роны бывают при гемихорее.

При повторных осмотрах больного целесообразно исследовать гипер- кинёзы в состоянии полного физического и психического покоя (в положении лежа), что позволяет стандартизировать условия обследо­вания и заметить даже малейшие признаки гиперкинезов. Кроме того, гиперкинезы надлежит оценивать и в положении больного сидя, стоя, во время ходьбы, при выполнении произвольных двигательных актов, различном эмоциональном состоянии.

3.Гемибаллизм — размашистые, крупные движения, преимуществен­но в проксимальных отделах конечностей одной половины тела, напо­минающие бросок, взмах рукой и т. п. Такие насильственные движения производятся с большой силой, их невозможно прекратить или осла­бить. Данный симптом—признак поражения субталамического ядра.

4. Миоклонии — быстрые подергивания в отдельных мышцах или группах мышц (несинхронные и множественные либо локализованные и ритмичные).

5.Тики — насильственные однообразные движения мышц лица (век, лба, бровей, шек, языка), реже — шейных мышц и мышц конечностей.

6.Атетоз — медленные тонические (червеобразные) движения в ди­стальных отделах конечностей, реже в мышцах лица (перекашивание рта, выпячивание губ и т. д.).

7.Торзионный спазм — медленные вычурные вращательные (штопо­рообразные) движения туловища.

8.Спастическая кривошея — судорожные сокращения шейных мышц с поворотом головы в сторону и наклоном ее.

9.Лицевой параспазм — повторяющиеся симметричные судороги мышц лица и лицевой гемиспазм — повторяющиеся судороги мышц по­ловины лица.

10.Блефароспазм — судорожное сокращение круговой мышцы глаза.

11.Писчий спазм — судорожное сокращение мышц кисти, принимаю­щих участие в акте письма.

12.Икота — клонические судороги диафрагмальной мышцы.

13.Статический тремор — ритмичное дрожание в пальцах вытянутых РУК-

14.Дрожание (тремор): а) паллидарный тремор (только в покое, исчезает при движениях); б) интенционный тремор (при произвольных координированных движениях).

15.Симптом Гордона: при вызывании коленного рефлекса четырех­главая мышца некоторое время находится в состоянии тонического со­кращения, отчего голень в разгибательной фазе коленного рефлекса как бы «застывает».