Методы объективного клинического исследования

Осмотр

Одним из самых характерных признаков почечной патологии является отек, хорошо выявляемый при осмотре больного. Отек может быть не­значительным в .виде пастозности лица и конечностей, ограниченным (под глазами) или генерализованным с накоплением жидкости в по­лостях.

Генез отеков различен и зависит от характера заболевания почек. Развитию отеков способствуют: повышение проницаемости капилляров, усиление реабсорбции натрия и воды в канальцах, накопление натрия в тканях, гипопротеинемия (понижение онкотического давления), артери­альная гипертензия, олигурия и анурия. Отечная кожа гладкая, блестя­щая, бледная. При общих отеках (анасарке) на коже отпечатки остав­ляют складки белья, их легко воспроизвести при помощи надавлива­ния пальцами на отечные участки кожи.

При длительном лежании на спине жидкость скапливается в области крестца. Диффузные поражения почек приводят к развитию общих оте­ков, сопровождающихся асцитом, гидротораксом, гидроперикардои. Вместе с тем при осмотре больного почечные отеки можно не обна­ружить, если они носят скрытый характер (их можно выявить прн помощи гидрофильного теста, систематического определения массы тела пациента, измерения суточного диуреза и учета принятой жидкости).

В результате осмотра определяют распространенность, локализацию, выраженность, лабильность отеков. Для гломерулонефрита характерна локализация отеков в области лица, голеней, голеностопных суставов, поясницы, половых органов, на передней стенке живота.

Гидроторакс вызывает выбухание соответствующей стороны грудной клетки, ограничение дыхательных экскурсий ребер, что заметно при вни­мательном осмотре. Асцит сопровождается увеличением размеров жи­вота, иногда пупочной грыжей.

При осмотре больного с опухолью почки или паранефритом нередко можно заметить выпячивание в области поясницы.

Осмотр тела пациента дает возможность оценить не только окраску кожи и слизистых оболочек, но и трофические расстройства, различные высыпания, расчесы и другие изменения.

Характерная для почечных больных бледность кожи и слизистых обо­лочек обусловлена отечностью подкожной основы, спазмом кожных со­судов, анемией. У большинства больных пиелонефритом детей бледность сочетается с синими кругами под глазами (Р. Ф. Езерский, 1977).

У грудного ребенка, страдающего пиелонефритом, наблюдаются ади­намия, часто сменяющаяся беспокойством, ввалившиеся глаза и отечные веки, сухость кожи и слизистых оболочек, бледность с желтушным от­тенком, иногда судороги (Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, В. Е. Родоман, 1979). Опухоль почки сопровождается нередко расширением кровенос­ных сосудов на брюшной стенке, а у мальчиков, кроме того, вен семен­ного канатика. При растянутом мочевом пузыре выявляется при­пухлость в нижней части живота. Патология мочевыводящих путей позволяет визуально обнаружить признаки гипоспадии или эписнадии, язвенного и воспалительного поражения слизистой оболочки моче­испускательного канала и другие симптомы.

Довольно характерен внешний вид больного уремией. Обращают на себя внимание резкая вялость, заторможенность больного, полная апа­тия к окружающему, сужение зрачков и слабая их реакция на свет. Иногда видны подергивания отдельных мышц, хотя не исключаются и общие судороги. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая. На ее поверхности видны следы расчесов. Из-за обильного выделения пото­выми железами солей мочевины, мочевой кислоты и натрия хлорида на кожных складках, а иногда на лице можно заметить мелкие отрубевид­ные чешуйки. У некоторых больных на слизистых оболочках и коже иногда появляются мелкоточечные кровоизлияния.

При осмотре обычно выявляются резко выраженный общий отек, пастозность лица (в терминальной стадии эти признаки уменьшаются). Дыхание у больного редкое, глубокое, иногда шумное, часто аритмич­ное, дыхание Чейна—Стокса. Неприятный запах изо рта, напоминающий запах мочи.

Пальпация

Клинический опыт показывает, что у здоровых детей прощупать поч­ки можно только в возрасте до 2 лет. Пальпация интактных почек у детей более старшего возраста обычно невозможна. В условиях пато­логия почки доступны для ощупывания при увеличении их (гидроне­фрозе, опухоли и др.), смещении книзу, выраженном перинефрите.

Предложено несколько методов пальпации почек, среди которых основным является метод Образцова—Стражеско. Распространен способ пальпации почек в лежачем положении больного. Методика прощупы­вания почек в вертикальном положении пациента, предложенная С. П. Боткиным, незаменима в случаях подвижной почки, а также при такой патологии, когда тяжесть этого органа увеличивается, например, при опухоли или камнях почек (Н. Д. Стражеско, 1948).

Методика пальпации почек в положении больного лежа следующая. Пациент лежит на спине со слегка согнутыми и несколько отведенными нижними конечностями. Врач садится у постели больного со стороны почки, подлежащей пальпации. Однако можно пальпировать обе поч­ки, располагаясь от лежащего больного справа, лицом к головной час­ти кровати.

Пальпацию почки производят обеими руками: при пальпации правой почки врач подводит левую руку в поперечном туловищу направле­нии лод больного сзади, в почечной области (пальцы этой руки сло­жены вместе и выпрямлены), а правую руку кладет плашмя кнару­жи от правой прямой мышцы живота таким образом, чтобы концы пальцев находились вблизи реберной дуги; при пальпации левой почки врач может, не изменяя положения у постели, продвинуть свою левую руку под больного глубже, до тех пор, пока кончики пальцев не вый­дут из-под поясницы пациента ниже XII ребра. При этом ладонь пра­вой руки со слегка согнутыми пальцами располагается кнаружи от левой прямой мышцы живота вблизи реберной дуги.

А. А. Шелагуров (1964) рекомендует класть пальпирующую кисть на живот больного плашмя, слегка сгибая лишь средний палец. Пальпация почек осуществляется одномоментно двумя руками врача: во время каждого вдоха пальцы обеих рук сближаются, что позволяет получить представление об изменении размеров почки, ее формы и по­верхности, консистенции, степени подвижности.

Для выявления патологической подвижности почки лучше ее при- 1 поднять насколько возможно кпереди (пальцами руки, расположенной в области поясницы) и предложить больному сделать глубокий вдох. Тогда почка перемещается книзу и ее удается ощутить пальцами пальпирующей руки спереди. Во время выдоха почка возвращается в прежнее положение и не прощупывается.

Патологическая подвижность почки особенно хорошо диагностируется при помощи бимануальной пальпации почек в вертикальном положении больного по Боткину. Методика пальпации почек в положении пациента стоя аналогична методике пальпации почки лежа на спине. При этом обнаженный больной стоит, повернувшись лицом к сидящему перед ним врачу. А. И. Гнатюк (1980) для расслабления мышц брюшного пресса стоящего ребенка рекомендует сгибать туловище па­циента почти под прямым углом. Прощупывав не почек в вертикальном положении пациента оказывается невозможным у тучных детей из-за отвисания у них ожиревшей передней стенки живота. Существуют некоторые другие модификации пальпации почек.

Можно бимануально прощупывать почку в положении больного на боку (метод Израэля). При этом больной ложится па бок, прижимая колени и бедра к животу, медленно и спокойно дышит открытым ртом. Во время исследования левой почки пациент лежит на правом боку, и наоборот. В момент конца вдоха и начала выдоха врач про­изводит пальпирующие движения, сводя навстречу друг другу руки₍ расположенные спереди и сзади.

Метод баллотирования (метод Гюйона) удобен при уточнении дан­ных пальпации у детей с опухолями почек. Руки врача занимают по­ложение, характерное для обычного бимануального ощупывания почки. Когда почка ,пальпаторно обнаружена, врач наносит сзади пальцами руки ряд отрывистых толчков, которые передаются руке, расположен­ной спереди. Ощущая баллотирование почки, врач получает дополни­тельную информацию о ее чувствительности, величине, форме, поверх­ности. Н. Д. Стражеско рассматривал метод Гюйона как дополни­тельный прием при пальпации почек.

Пальпаторнами движениями (надавливанием кончиками пальцев) можно выявить незаметные на глаз отеки в области голеней, лоды­жек, поясницы и других областях тела. Целесообразно надавливать сразу 3—4 пальцами в течение 3—5 с. После отнятия пальцев от по­верхности кожи при наличии отека на месте надавливания остаются медленно расправляющиеся углубления. Если отеки выражены нерез­ко, этих углублений можно не заметить, однако они хорошо ощуща­ются, если вдоль линии их расположения произвести осторожные ося­зательные движения кончиками пальцев руки.

Перкуссия

В связи с топографическим положением почки для перкуссии прак­тически недоступны. Поэтому этот метод исследования при нефропа­тиях практического применения не нашел. Перкуссия мочевого пузыря осуществляется сверху вниз, начиная от пупка, по средней линии жи­вота (применяют метод тихой перкуссии). С помощью перкуссии моче­вого пузыря' можно определить размеры этого органа, значительно увеличивающиеся при задержке мочи.

Метод поколачивания области почек позволяет выявить симптом Мастернацкого. Для этого необходимо ладонь левой руки положить плашмя на поясницу (справа или слева), а затем по тыльной поверх­ности ее осторожно поколачивать ребром кисти правой руки.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ

И КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ

И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

образования и выделения мочи называется диурезом. Коли­чество мочи, выделяемой здоровым ребенком в течение суток (суточ­ный диурез), колеблется в зависимости от возраста, температуры и илажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок н других факторов.

В грудном возрасте на 1 кг массы ребенка в среднем выделяется 80—90 мл мочи, в 3—5 лет — 60—65 мл, в 8—10 лет — около 50 мл. При пересчете на стандартную поверхность тела общий диурез у детей в 2—3 раза больше, чем у взрослых.

Таблица 36. Показатели мочеиспускания у здоровых детей в разные

периоды жизни

Возраст ребенка	Средние количественные показатели
	суточное количе­ство мочи, мл	разовое количе­ство мочи, мл	количество моче­испусканий в сутки
До 1 года	300—600	25—45	13—20
От 1 до 3 лет	760—820	60—90	10—12
От 3 до 5 лет	900—1070	90	7—9
От 5 до 7 лет	1070—1300	100-150	7—9
От 7 до 9 лет	1240—1520	145—190	7-8
От 9 до 11 лет	1520—1670	250—260	7
От 11 до 13 лет	1600—1900	250—260	7—8

У новорожденного ребенка в мочевом пузыре содержится небольшое количество мочи, поэтому первое мочеиспускание может быть во вре­мя родов или сразу же после них. В первые сутки после рождения ребенок мочится 2—3 раза, однако уже через 6—7 дней — 20—25 раз.

С увеличением возраста здорового ребенка разовое и суточное коли­чество мочи нарастает, а число мочеиспусканий урежается (см. табл. 36). Количество выделяемой мочи при различных заболе­ваниях почек и экстраренальной патологии у детей может резко изме­няться как в сторону уменьшения, так и увеличения.

Уменьшение суточного диуреза (олигурия) до 100—250 мл характер­но для острой и хронической почечной недостаточности у больных гломерулонефритом, нефротическим синдромом, врожденными анома­лиями развития мочевыделнтельной системы.

Механизм возникновения олигурии при почечной патологии связан с рядом патологических факторов: снижением клубочковой фильтрации, усилением канальцевой реабсорбции, спазмом и тромбозом принося­щих артериол, нарушением капиллярного кровообращения в капсуле клубочка, частичной гибелью или недоразвитием коркового вещества почки и др.

Особенно упорная олигурия отмечается при сморщенной почке, врож­денном недоразвитии этого органа, нефротическом синдроме, амилои- дозе почек, красной волчанке и других системных васкулитах.

Количество мочи может уменьшаться при сухоедении, обильной по­тере жидкости в связи с поносом, усиленным потением, рвотой, при больших кровопотерях, ожогах, сердечной недостаточности, лихорадоч­ных и других состояниях.

Анурия — полное прекращение выделения мочи в течение суток (или ничтожно малое суточное мочеиспускание — 30—50 мл)—может быть ренального или экстраренального происхождения Это состояние отме­чается при остром нефрите, нефротическом синдроме, уремии, экламп­сии, шоке, отравлениях (грибами, ядохимикатами), ботулизме, непроходимости кишок, перитоните, переливаниях несовместимой крови, мо­чекаменной болезни (при закупорке выхода из лоханок, мочеточников или мочеиспускательного канала) и других механических препятстви­ях, грубо нарушающих отток мочи по мочеиспускательному каналу (сдавление его, перегиб мочеточников и др.). Ренальная анурия обусловлена прекращением или резким ограничением мочеобразования, экстраренальная — нарушением оттока уже образованной мочи из по­чечных лоханок.

Патологическое увеличение выделения мочи (полиурия) наблюдается при сахарном и несахарном диабете, диэнцефальном синдроме, психи­ческих расстройствах и психоэмоциональном возбуждении, после при­ема мочегонных и сердечных лекарственных средств, а также нередко при разрешении острого нефрита с быстрым исчезновением отеков, хроническом нефрите (полиурическая фаза почечной недостаточности), генетически обусловленных нарушениях функции канальцев (синдроме Олбрайта, почечной глюкозурии и др.).

Как правило, полиурия сочетается с поллакиурией, т. е. учащенным мочеиспусканием. При гидронефрозе возможно чередование полиурии с олигурией.

В норме количество выделяемой днем мочи у ребенка почти в два раза больше, чем ночью. Преобладание ночного мочеиспускания над дневным — никтурия — может отмечаться при хроническом пиелонеф­рите, недостаточности кровообращения и других заболеваниях.

Точное определение суточного диуреза с обязательным учетом коли­чества мочи, выделенной днем и ночью, имеет важное диагностическое значение. В настоящее время наряду с клинической оценкой суточного диуреза исследуют почечные процессы: почечный кровоток, клубочко­вую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию, концентраци­онную способность почек и др.

Цвет мочи. Цвет мочи зависит от многих факторов: концентрации красящего вещества (урохрома), уровня содержания в моче раство­ренных коллоидных и других веществ, нерастворимых солей, примесей лекарств и других веществ, выделяемых из организма через почки. В норме окраска мочи определяется концентрацией урохрома: если вы­деляется много мочи (например, при избыточном питье), то моча свет­ло-желтого цвета; если мочи выделяется мало (при сильном потении и пр.), она приобретает насыщенный желтый цвет.

У новорожденного ребенка в течение первой недели жизни цвет мочи меняется: сразу же после рождения она бесцветная, в последую­щие 2—4 дня становится темной и мутноватой (из-за высокой кон­центрации в ней мочекислых солей), а с 5—6-го дня жизни вновь при­обретает светло-соломенный цвет и прозрачность.

При различных заболеваниях организма и патологических состояни­ях цвет мочи может резко изменяться. Так, при несахарном мочеизну­рении моча совершенно обесцвечивается, при сморщенной почке из-за недостаточного окисления хромогенов она становится бледно-желтой, при длительном стоянии, повышенной концентрации растворенных в ней веществ, застойной почке у детей, страдающих недостаточностью кровообращения, на почве поражения миокарда и клапанной системы сердца — темно-желтой, при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, полипах лоханки и почек, опухолях мочевой системы, геморрагических диатезах, лечении антикоагулянтами в связи со значительной при­месью крови (макрогематурией) — цвета мясных помоев.

Повышенное содержание в моче фосфатов придает ей серовато-мо­лочный цвет, а солей уратов и оксалатов — кирпично-красный цвет. При вирусном гепатите и других паренхиматозных желтухах моча приобретает цвет пива из-за повышенного содержания в ней желчных пигментов. Цвет мочи изменяется также после приема различных ле­карственных средств, а также при отравлениях. Так, после приема амидопирина, анальгина, антипирина, а также при отравлении карбо­ловой кислотой, моча у некоторых детей становится красной или розо­во-красной, после приема фенолфталеина или фенолового красного — пурпурно-красной, при отравлении фенолом, крезолом, фенилгидрази- ном, при меланосаркоме — темно-бурой (почти черной), после приема 5-НОК— шафраново-желтой, при наличии индикана — темно-коричне­вой. Соответствующие оттенки мочи могут быть связаны с влиянием пигментов моркови и свеклы.

Прозрачность мочи. Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна. При стоянии мочи часто образуется облачковидное помутнение. Этот признак диагностического значения не имеет. Помутнение нормальной мочи при длительном стоянии объясняется бактериальным разложени­ем мочевины с выделением аммиака, отчего возникает подщелачива- нйе мочи с выпадением фосфатов кальция и магния.

Помутнение свежевыпущенной мочи может быть обусловлено повы­шенным содержанием солей (мочекислых, фосфорнокислых, углекис­лых), бактериурией, наличием большого количества форменных элемен­тов крови, цилиндров, слизи, жиров.

Различают полную и неполную прозрачность мочи. Для определения степени прозрачности (мутностн) мочи применяют такие характеристи­ки: моча прозрачная, мутноватая, мутная, молочно-мутная (последняя объясняется хилурией — выделением с мочой жира). Рекомендуется говорить также о полной и неполной прозрачности мочи, придержи­ваясь следующих критериев мутности мочи: а) большая, когда через слой мочи, находящейся в сосуде диаметром 5—10 см, предметы не­различимы; б) умеренная, когда предметы нечетко видны; в) слабая, когДа предметы хорошо просматриваются.

Мутность мочи при заболеваниях почек у детей обусловлена чаще всего одновременно несколькими причинами. Наиболее точно причины мутнОсти мочи можно распознать при микроскопии ее осадка. Однако при необходимости допустимо пользоваться следующими косвенными критериями определения причин мутности мочи.

1.Муть, обусловленная присутствием гноя, не исчезает ни от при­бавления кислот и щелочей, ни от нагревания. Положительной выпада­ет реакция Доннэ, т. е. желатинизация осадка мочи после прибавления к нему '/з объема крепкой едкой кислоты.

2.При обильной бактериурии моча не просветляется после центри­фугирования. Мутность сохраняется также после прибавления кислот и щелочей.

3.Если мутность мочи обусловлена повышенным содержанием в ней аморфных мочекислых солей (уратов), то при нагревании и прибавле­нии щелочей она просветляется. В тех случаях, когда муть связана с высокой концентрацией фосфатов, при нагревании мутность усилива­ется, а при добавлении уксусной кислоты моча становится прозрачной.

Запах мочи. Моча здорового ребенка имеет слабый ароматический запах, который при длительном стоянии (разложении) мочи сменяется аммиачным запахом. Какого-либо диагностического значения запах мочи не имеет, за исключением запаха гнилых яблок (из-за примеси кетона), который отмечается при сахарном диабете. Моча у детей мо­жет приобретать неприятный запах при употреблении в пищу чеснока, хрена, спаржи.

Реакция мочи у новорожденных кислая (рН 5,4—5,9), однако уже через несколько дней после рождения рН увеличивается и достигает при грудном вскармливании 6,9—7,8 (при искусственном вскармлива­нии 5,4—6,9). У недоношенных новорожденных реакция мочи кислая (рН 4,8—5,4). У детей в возрасте после года рН мочи равна в сред­нем 5,5—6,5.

Преимущественно белковая пища обусловливает кислую реакцию мочи, растительная пища — щелочную.

Колебания рН мочи не всегда отражают изменения этого показате­ля в крови. В связи с тем, что реакция мочи при длительном стоянии ее изменяется, рН определяют только в свежевыпущенной моче. При длительном голодании, экссудативном диатезе, почечной недостаточ­ности, сахарном диабете, лейкозах, туберкулезе почек и мочевых путей, ацидозе, приеме аммония хлорида кислотность мочи повышается, при инфицировании мочевыводящих путей, застойных явлениях в мочевой системе (мочекаменной болезни), рвоте, рассасывании отеков, гипокалиемии, метаболическом алкалозе, после приема щелочных минераль­ных вод отмечается сдвиг в сторону щелочной реакции. Под влиянием бактерий мочевина разлагается, образуется углекислота и аммиак, что приводит к ощелачиванию мочи.

Относительная плотность мочи находится в прямой зависимости от концентрации растворенных в ней веществ; она выше относительной плотности воды. Данный показатель зависит в норме от количества выпитой жидкости, особенностей состава пищи, возраста ребенка, со­стояния окружающей среды.

Определить относительную плотность мочи можно при помощи уро­метра с делениями шкалы от 1,000 до 1,050. Найденные величины обо­значают показаниями урометра: например, 1,006, 1,015 и т. д. В на­стоящее время для удобства запятую после единицы не ставят и относительную плотность обозначают четырехзначным числом: например, 1006, 1015 и т. д.

Определить относительную плотность мочи можно и рефрактометркческим методом (для этого достаточно 2—3 капли мочи). При этом расчет относительной плотности мочи по показателю преломления можно произвести по таблице М. П. Шейбака (1974) или использо­вать следующую формулу:

(п—1,3332): 4+1000,

где п — показатель преломления, а 1,3332 и 1000 — эмпирические ко­эффициенты.

В норме относительная плотность мочи в детском возрасте равна: у новорожденных — 1018, с 5—6-го дня жизни до 2 лет— 1002—1005, в 2—3 года — 1010—1017, в 4—5 лет—1012—1020, в 6—12 лет — 1011—1025.

При недостаточном поступлении жидкости в организм, обильном по­тении, многократной рвоте, лихорадке, нарастании отеков, глюкозурии, выраженной протеинурии относительная плотность мочи повышается, при тяжелой почечной недостаточности, пиелонефрите, поликистозе, несахарном мочеизнурении — понижается. Уменьшается относительная плотность мочи при полиурии разного генеза.

В норме и в патологии существует определенный параллелизм меж­ду относительной плотностью мочи, ее количеством и цветом: чем вы­ше концентрация растворенных в моче веществ, тем больше ее отно­сительная плотность и значительнее насыщенность окраски. Из этого правила могут быть исключения. Например, при высоком содержании сахара моча имеет большую относительную плотность, однако цвет ее бледно-желтый, так как выделяется большое количество мочи при уменьшенной концентрации красящего вещества (урохрома). Следо­вательно, при высокой относительной плотности мочи и светлой ок­раске необходимо тщательное исследование на содержание в ней са­хара.

Содержание в моче белка отражается на относительной плотности ее, когда количество белка в моче превышает 6—7 %.

Хотя исследование относительной плотности утренней мочи диагно­стического значения не имеет, при резком отклонении этого показа­теля в сторону уменьшения или повышения необходимо выяснить его причину.

Определение относительной плотности мочи имеет диагностическое значение при проведении пробы Зимницкого (см. ниже).