Пальпация

С помощью пальпации можно обнаружить увеличение печени, изме­нение ее очертаний, формы и консистенции края, поверхности, а также болезненную реакцию ребенка на механическое (пальпаторное) раздра­жение области печени.

Нежелательно пальпировать печень сразу же после приема пищи. При наличии асцита эффективная пальпация печени возможна после вы­ведения жидкости (парацентеза). Затрудняется пальпация печени и при вздутии живота. Поэтому при наклонности к метеоризму целесообраз­но пальпировать печень натощак или после приема слабительного и клизмы. При асците и метеоризме пальпировать край печени лучше в вертикальном положении больного.

Во время пальпации врачу необходимо следить за выражением лица больного, чутко реагировать на его мимические, речевые и двигательные реакции, так как при ощупывании печени у ребенка могут возникнуть болевые и другие неприятные ощущения.

Пальпируют печень обычно в горизонтальном положении больного, однако при необходимости это можно сделать в положении ребенка стоя (при несколько наклоненной вперед верхней части туловища) или в положении на левом боку (при этом печень выходит из подреберья и хорошо прощупывается ее нижнепередний край).

Лучше всего пальпировать печень, когда ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, а руки его покоятся на грудной клетке, соприкасаясь кистями в области грудины. Такая поза способ­ствует расслаблению мышц брюшной стенки, слегка ограничивает экскурсии ребер, увеличивает амплитуду движений диафрагмы и ниж­него края печени. Для достижения наибольшего расслабления мышц брюшной стенки рекомендуется голову вместе с плечами несколько при­поднять. Врач садится рядом с постелью справа от больного таким об­разом, чтобы предплечье его правой руки могло занять горизонтальное положение (для этого табурет должен быть такой же высоты, как ку­шетка или кровать).

Пальпировать печень ребенка нужно с постепенно нарастающей си­лой, осторожными, нежными движениями, обычно правой рукой, кисть которой кладут на поверхность живота со слегка согнутым средним пальцем. Можно пальпировать сразу четырьмя пальцами (исключая большой). Ощупывать печень у новорожденных и грудных детей допус­тимо 2—3 пальцами и даже одним.

Чтобы повысить эффект пальпаторного исследования печени, врач ладонью левой руки обхватывает правую поясничную область, а боль­шим пальцем этой же руки осторожно надавливает сбоку и спереди на нижние реберные дуги. Такие действия, во-первых, приближают печень к пальпирующей правой руке и, во-вторых, ограничивают экскурсии нижней части грудной клетки и этим увеличивают амплитуду движений диафрагмы и печени.

Если печень у больного резко увеличена (ее край опускается до уров­ня пупка и ниже), пальпировать лучше только правой рукой. Прони­кающие движения рукой в глубь брюшной полости рекомендуется де­лать в момент вдоха: это особенно необходимо при определении границ (размеров) печени. Вообще же ориентировочные границы печени жела­тельно определить перкуторно, а уже потом, расположив кисть правой руки на 1—2 см ниже края печени, тщательно изучить ощупыванием степень плотности края печени, его форму, очертания и т. д.

В тех случаях, когда врачу нужно определить размеры печени (на­сколько она выступает из подреберья) только при помощи одной паль­пации, начинать ощупывание необходимо с правой подвздошной ямки. При несоблюдении этого условия возможны ошибки (особенно при пальпации печени у детей с ожирением), так как пальпирующая кисть может продвигаться вверх по печени (минуя ее край), вплоть до ребер­ной дуги, и у врача может создаваться неверное представление об истинных размерах печени у больного.

При ощупывании печени следует каждое пальпаторное движение пра­вой кисти начинать с легкого оттягивания кожи вниз с тем, чтобы во время выдоха постепенно погрузить пальцы вглубь.

Детальная пальпаторная оценка физического состояния печени, его передненижнего края, формы осуществляется при помощи следующего методического приема. Определив положение края печени и затем охва­тив левой рукой правую половину грудной клетки в нижнем отделе (с целью ограничения ее подвижности), врач кладет кисть правой руки так, чтобы ею можно было ощущать край печени. Затем кисть правой руки остается неподвижной, и больному предлагают сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз и подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает из-под пальцев. Эти соприкосновения и являются источником пальпаторных ощущений, создающих у врача представление о состоянии печени. Такой прием повторяют несколько раз по мере продвижения кисти вдоль нижнего края печени.

Увеличение печени отмечается при многих поражениях этого органа, застое крови в нем, лейкозах и других заболеваниях. Низкое располо­жение края печени может быть при опущении (птозе) этого органа. Уменьшение печени характерно для атрофического цирроза и острой дистрофии этого органа. При остром гепатите печень умеренно уплот­нена, при циррозе печени она становится очень твердой (подобное отмечается также при новообразованиях и амилоидозе печени). Край печени при застое более тупой, чем в норме, а при циррозе — очень острый. При раке и сифилисе край печени изрезанный, с неровными очертаниями. Отдельные части печени увеличиваются, поверхность ее иногда становится бугристой при эхинококке, абсцессе, опухолях, гумме. Для атрофического цирроза печени характерна неровность поверхности печени в виде зернистости.

Важное диагностическое значение приобретает пальпация печени при хронических гепатитах у детей. Так, при хроническом активном гепати­те печень выступает из-под реберной дуги на 4—6 см (по среднеключич­ной линии), консистенция ее умеренно плотная, поверхность ровная, край заострен и малоподвижен. Во время пальпации отмечается болез­ненность.