Исследование функции надпочечников

Надпочечники — парные эндокринные органы, расположенные над верхними полюсами почек. Каждый надпочечник состоит из коркового вещества (составляет 80 % массы органа) и мозгового вещества; кор­ковое и мозговое вещество имеют различное филогенетическое и онто­генетическое происхождение, являются самостоятельными железами со специфическими анатомическими и функциональными признаками.

Мозговое вещество продуцирует катехоламины — адреналин, норадреналин и дофамин. Корковое вещество вырабатывает большое количество стероидных соединений, к которым относятся С₁₈-стероиды (эстрогены), С₁₉-стероиды (андрогены), С₂₁-стероиды (собственно кор­тикостероиды). Собственно кортикостероиды по происхождению и фи­зиологическому действию делятся на глюкокортикостероиды и минералокортикостероиды.

Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, кортикостерон) синтезируют­ся в пучковой зоне коркового вещества надпочечников. Они участвуют преимущественно в углеводном обмене, а также в обмене белков и жиров: усиливают неоглюкогенез (образование углеводов из жиров и белков), способствуют накоплению гликогена в печени, повышают гли­кемию, понижают чувствительность к инсулину, тормозят анаболизм и усиливают катаболизм белков, увеличивают потерю организмом азота.

Минералокортикостероиды — альдостерон и активный промежуточный продукт в биосинтезе альдостерона — дезоксикортикостерон (ДОКС) — продуцируются сетчатой зоной коркового вещества надпочечников, оказывают влияние преимущественно на водно-минеральный обмен, усиливают выделение из организма калия и задерживают в тканях натрий и воду.

В сетчатой зоне коркового вещества надпочечников образуются так­же андрогены и эстрогены, однако основная масса их вырабатывает­ся половыми железами.

Андрогены (к ним относятся производные андростана — андростендион, дегидроэпиандростерои и тестостерон) обеспечивают развитие вторичных половых признаков у мужчин. Они принимают участие так­же в биосинтезе белка.

Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) и гестагены (прогестерон) обеспечивают развитие половой системы, вторичных половых признаков у женщин. Они принимают участие также в ряде биохимических про­цессов, в обмене веществ. Образуются преимущественно в яичниках.

Функция коркового вещества надпочечников регулируется централь­ной нервной системой (прежде всего промежуточным мозгом) и перед­ней долей гипофиза. При стрессовых состояниях организма повышает­ся продукция АКТГ, стимулирующего продукцию корковым веществом надпочечников глюкокортикоидов и андрогенных гормонов (секре­ция мннералокортикондов стимулируется п основном ренин-ангиотен- зинной системой почек).

Поступившие в кровь кортикостероиды иа 90—95 % связываются с белками, теряя при этом свою активность, однако по мере необходи­мости они отщепляются. Биологическую активность сохраняют лишь

свободные кортикостероиды. В печени гормоны инактивируются и пре­терпевают другие превращения, а продукты этих превращений выде­ляются с мочой.

Лабораторное исследование

глюкокортикоидной функции надпочечников

Достоверными критериями глюкокортикоидной функции надпочечни­ков являются величина суточного выделения 17-оксикортикостероидов (17 ОКС) с мочой и содержание в крови и моче 11-оксикортикостерои­дов (11-ОКС). Последние представлены в крови преимущественно гид­рокортизоном и кортикостероном.

У здоровых детей выделение 17-ОКС с мочой одинаково у девочек и мальчиков, в возрасте 6—11 лет составляет около 3 мкг/сут, оста­ваясь неизменным в течение всей дальнейшем жизни (в возрасте до 6 лет экскреция 17-ОКС с мочой несколько ниже).

В крови здоровых детей школьного возраста содержание глюкокор- тнкостероидов приближается к содержанию у взрослых и составляет: 17-ОКС — 50—200 мкг/л; 11-ОКС — 130—300 мкг/л; гидрокортизона — 50—180 мкг/л; кортикостерона — 5—30 мкг/л; кортизола—132—< 428 ммоль/л.

При острой и хронической недостаточности коркового вещества над­почечников содержание перечисленных выше гормонов и выделение их с мочой значительно понижается. В случаях повышения глюкокор­тикоидной функции надпочечников (опухоль надпочечников, болезнь Иценко—Кушинга и др.) отмечается повышение концентрации этих гормонов в крови и усиленное выделение их с мочой.

Функция коркового вещества надпочечников оценивается с помощью пробы Торна, или четырехчасового эозинофильного теста. Исследуемо­му ребенку внутримышечно вводят АКТГ из расчета 0,1 — 1 ед. пре­парата на 1 кг массы тела. До введения АКТГ и через 4 ч после него определяют количество эозинофильных граиулоцитов в крови. Если надпочечники функционируют нормально, после введения АКТГ количество эозинофильных граиулоцитов уменьшается не менее чем на 50 %. При гиперфункции коркового вещества надпочечников число эозинофильных граиулоцитов после введения АКТГ не изменяется или уменьшается менее чем на 50 %. Обычно учитывается только отрица­тельный результат, т. е. полное отсутствие реакции на введение АКТГ.

Пробу Торна целесообразно проводить повторно. При анэозинофи- лии и значительной эозинофилии пробу не применяют. Проба основа­на на способности глюкокортикостероидов уменьшать количество эози­нофильных граиулоцитов в крови.

Для проведения пробы Торна используют следующие ее варианты; а) пробу с АКТГ короткого действия с многократным введением пре­парата (в течение 2 сут вводят АКТГ короткого действия через каж­дые 4 ч, а количество эозинофильных граиулоцитов подсчитывают через 1 ч после последней инъекции препарата); б) пробу с введением АКТГ пролонгированного действия (проба Вайссбекера): препарат вводят однократно утром (15 ЕД/1 м^г), а количество эозинофильных грануло цитов подсчитывают в 16 и 19 часов и на следующий день в 8 и 14 ча­сов.

Модифицированные пробы Торна основаны на контрольных опреде­лениях до и после введения АКТГ, 17-ОКС и Сл-кортикостероидов. К этим модификациям относятся проба Лабхарта и проба Вельтищева. В норме после введения АКТГ концентрация в крови и экскреция с мочой 17-ОКС и Сггкортикостероидов увеличивается примерно в 2 ра­за. Если этого не происходит, можно предполагать недостаточность надпочечников.

При истощении функции надпочечников после введения АКТГ кон­центрация 17-ОКС и С₂₁-кортикостероидов увеличивается, а экскреция их с мочой не изменяется.

У больных гиперкортицизмом, болезнью Иценко—Кушинга после введения АКТГ увеличение концентрации в крови и экскреции с мо­чой 17-ОКС и Сггкортикостероидов значительно превышает норму.

Проба с нагрузкой глюкокортикоидами (кортизоновая проба) состо­ит в том, что после введения кортизона, гидрокортизона или декса- метазона в норме снижается экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой более чем на 50 %, так как при этом тормозится секреция АКТГ передней долей гипофиза. При недостаточности коркового вещества надпочеч­ников содержание 17-ОКС в суточной моче резко уменьшается, при болезни Иценко—Кушинга повышается или не изменяется.

Исследование андрогенной

функции надпочечников

Об андрогенной функции надпочечников судят по суточной экскреции с мочой 17-КС (они состоят в основном из продуктов превращения андрогенов — андростерона, этиохоланолона и др.). У здоровых детей выделение с мочой 17-КС составляет в возрасте до 6 лет 10,4— 13,87 мкмоль/сут, в последующие годы повышается и к 12 годам до­стигает 17,34—34,67 мкмоль/сут независимо от пола.

Половые различия в интенсивности экскреции 17-КС становятся за­метными в период полового созревания. При адипозо-генитальной ди­строфии, гипогонадизме, аддисоновой болезни, болезнях Симондса, Ши­хана выделение 17-КС с мочой уменьшается.

При глюкокортикостероидной терапии экскреция с мочой 17-КС сни­жена или находится на нижней границе нормы, при опухолях и ги­перплазии надпочечников, когда увеличивается продукция андрогенов, адрено-ГениТальном синдроме — резко увеличена. В меньшей мере со­держание 17-КС в моче увеличивается при акромегалии, болезни Ицен­ко—Кушинга, диэнцефальных поражениях.

Пробу с нагрузкой глюкокортикоидами (дексаметазоном) проводят и оценивают по принципу, описанному выше.

Проба с введением АКТГ дает возможность оценить резервные воз­можности надпочечников. У здоровых детей после нагрузки АКТГ со­держание в крови 17-ОКС, 11-ОКС (или гидрокортизона) в 2—3 раза увеличивается, а выделение их с мочой в 4 раза и более повышается.

Повышение содержания в крови и выделение с мочой 17-ОКС и 11-ОКС менее чем в 2 раза указывает на истощение резервных воз­можностей надпочечников, отсутствие реакции на введение АКТГ — на выраженную недостаточность коркового вещества надпочечников.

Исследование

минералокортикоидной функции

надпочечников

Определение альдостерона в суточном объеме мочи производят ме­тодом тонкослойной хроматографии. В норме независимо от пола де­тей с мочой экскретируется от 0,24 до 8,1 мкг/сут альдостерона.

Выделение с мочой альдостерона при первичном и вторичном гиперальдостеронизме повышается. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) является следствием опухоли или гиперплазии клубочковой зоны коркового вещества надпочечников и сопровождается повышением экскреции альдостерона с мочой и увеличением концентрации его в кяови. Такое же состояние характерно для болезни Иценко—Кушинга.

Экскреция альдостерона с мочой уменьшается при сольтернющей форме врожденной дисфункции коркового вещества надпочечников, уремии и кортикостероидной терапии.

Для определения активности минералокортикоидной функции надпо­чечников используют показатели минерального обмена. С помощью лабораторных исследований обнаруживают следующие признаки по­вышенной минералокортикоидной функции надпочечников: гипокалие- маю, гипернатриемию, повышенное содержание натрия в эритроцитах и пониженное количество в них калия; снижение экскреции с мочой натрия и повышение — калия; повышение коэффициента натрий/калий в празме (более 32) и эритроцитах (более 0,22); увеличение отношения натрий/калий в моче (более 0,26).

Такие сдвиги минерального обмена наблюдаются при первичном аль- достеронизме на почве альдостеромы (болезнь Конна), болезни Ицен­ко—Кушинга (в меньшей мере), при циррозах печени, недостаточности кровообращения, отеках.

Понижение минералокортикоидной функции надпочечников проявляется в следующих изменениях минерального обмена: развиваются гипо- яатриемия и гиперкалиемия, повышается содержание калия в эритроци­тах и понижается — натрия, понижаются коэффициенты натрий/калий в плазме (менее 20) и в эритроцитах (менее 0,15) и калий/нат­рий в моче (менее 0,22). Такие изменения наблюдаются при аддисо­новой болезни, в меньшей степени и реже — при вторичном централь­ном гипокортицизме.

Проба с резким ограничением поваренной соли в диете (до 0,3 г в день в течение 2—4 сут) в норме сопровождается резким усилением секреции альдостерона, обусловливая снижение выделения натрия с мочой при сохранении на исходном уровне массы тела, гематокрита, общего белка, остаточного азота и концентрации калия в крови.

При минералокортикоидной недостаточности (гипокортицизме) огра­ничение соли в диете приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в крови, уменьшению массы тела, увеличению в крови уровня калия, остаточного азота, белка и гематокрита. Количество натрия, выделяемого с мочой, при этом не изменяется. Проба чувствительна и поэтому имеет существенное диагностическое значение.

Спиронолактоновый тест можно использовать для выявления гиперальдостеронизма при наличии гипокалиемии: если после введения спиронолактона (альдактона) уровень калия достигает в крови нормальных величин, можно утверждать, что гнпокалиемия является след­ствием гиперпродукции альдостерона.

В целях дифференциальной диагностики первичного и вторичного альдостеронизма целесообразно исследовать активность ренина в плаз­ме крози: при первичном альдостеронизме активность ренина в плазме крови не выявляется или резко понижена, при вторичном — повышена.

Исследование функции

мозгового вещества

надпочечников

Определение катехоламинов (КА) в крови с диагностической целью применяется редко, так как их содержание подвержено значительным колебаниям, зависящим от многих трудно учитываемых факторов. Обычно исследуются катехоламины в моче. Показатели экскреции ка­техоламинов с мочой представлены в табл. 37.

Увеличение экскреции КА с мочой в 20—40 раз и более характерно для фео.хромоцитомы. При симпатобластомах повышается выделение с мочой дофамина и диоксифенилаланииа, а экскреция адреналина и норадреналина не изменяется. При стрессовых состояниях организма любого происхождения экскреция КА с мочой повышается.

Определение в моче ванилин-миндальной кислоты (конечного продук­та нейтрализации адреналина и норадреналина) дает возможность глубже оценить состояние мозгового вещества надпочечников: при феохромоцитоме концентрация этой кислоты в моче составляет от 15 до 187 мг/24 ч (в норме—от 1,5 до 6 мг/сут). При поражении печени этот показатель уменьшается.

Холодовая проба основана на том, что холод усиливает выброс ка­техоламинов, в связи с чем повышается артериальное давление. Мето­дика проведения пробы: больной опускает одну руку в воду темпера­туры 4 °С на 1 мин; после извлечения руки из воды на другой руке измеряют артериальное давление сразу, а затем через 1 и 2 мин В норме под влиянием холодового раздражения артериальное давле­ние изменяется на 3—5 мм рт. ст., а при феохремоцитоме — на 10— 15 мм рт. ст. и более.

Массажная проба состоит в том, что больному в положении лежа делают легкий массаж в начале области правого подреберья, а затеи левого. Артериальное давление измеряют до массажа, а затем после массажа в одном и другом подреберье. В норме после массажа артериальное

Таблица 87. Возрастные показатели экскреции катехоламинов с мочой в мкг/л

(К. А. Князев с соавт., 1979)

Возраст	Адреналин	Норадрена- лин	Дофамин	Диоксифена- лаланин
До 1 года	0,37	0,93	2,42	53,14
1—4 года	1,04	1,29	3,43	64,41
5—10 лет	3,91	9,75	24,62	119,23
11—14 лет	5,55	10,62	28,53	111,81

давление почти не изменяется, а при феохромоцитоме может на 10—15 м рт. ст. и более повышаться.

Проба с фентоламином (регитином): после введения в вену 0,5 - 1 мл 0,5 % раствора регитина или внутрь 0,05—0,1 г фентоламина у больного феохромодитомой через 2 мин снижается максимальное и минимальное артериальное давление на 10—15 мм рт. ст., удерживаясь на этом уровне до 3 мин, а затем возвращаясь к исходному уровню.

При гипертензии другого происхождения артериальное давление не изменяется или понижается незначительно. Проба не показательна, если проводится на фойе лечения больного феохромоцнтомой гипотен­зивными средствами.

ИССЛЕДОВАНИЕ

ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа продуцирует три гормона: 1) инсулин (вы­рабатывается в (3-клетках панкреатических островков); 2) глюкагон (об­разуется в а-клетках островков); 3) липокаин (экскретируется эпите­лиальными клетками мелких выводных протоков поджелудочной же­лезы).

Инсулин стандартизируется в единицах (ЕД). 1 ЕД — это такое количество инсулина, которое после инъекции голодавшёму 24 ч кро­лику массой 2 кг снижает содержание сахара до 45 мг %.

Продукция инсулина активизируется АКТГ, соматотропным гормо­ном, глюкокортикоидами и глюкагоном и тормозится соматостатином, адреналином и норадреналином. Блуждающий нерв стимулирует секре­цию инсулина, симпатические нервы — тормозят ее.

Инсулин характеризуется широким диапазоном действия: является основным сахаропонижающим гормоном, стимулирует синтез жира, уменьшает его расход, активизирует проникновение аминокислот в клетки и процессы синтеза белков.

Глюкагон активизирует фосфорилазу печени, усиливает расщепление гликогена печени до глюкозы и поэтому способствует повышению кон­центрации глюкозы в крови. Однако глюкагон является не столько антагонистом, сколько сннергистом инсулина. Это объясняется тем, что глюкагон активизирует превращение гликогена печени в глюкозу, а инсулин обеспечивает переход глюкозы в клетки и последующий вну­триклеточный расход ее.

Липокаин регулирует нормальный жировой состав печени, стиму­лирует процессы окисления жирных кислот в печени и образование фосфатидов.

Поражение инсулярного аппарата поджелудочной железы ведет к развитию сахарного диабета. У детей это заболевание начинается бур­но. Для него характерны следующие симптомы: полидипсия, полиурия, никтурия, полифагия, похудание, сухость и зуд кожи и слизистых оболочек, запах ацетона изо рта (при кетонемии). Часто отмечается характерный румянец на щеках, на лбу, в области верхних век, на подбородке. При наличии декомпенсации сахарного диабета развива­ется диабетическая кома с характерной клинической картиной.

Лабораторная диагностика

сахарного диабета

При малейшем подозрении на сахарный диабет проводят лаборатор­ные исследования (определение сахара в крови и моче, других по­казателей метаболизма, а также инсулина в крови). 3. И. Цюхно, В Н. Славнов с соавторами (1981) предлагают следующий комплекс исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Определение сахара в моче при помощи бумажной хроматографии, качественных реакций (с помощью индикаторной бумаги «Глюкотест» или качественной реакции по восстановлению солей меди), проба Бе­недикта на редуцирующие вещества и проба Селинава на фруктозу, определение молочного сахара (лактозы), количественное определение сахара по Альгаузену, а также поляриметрическим методом.

Определение сахара в крови по Хаггедорну—Иенсену, определение глюкозы в крови по цветной реакции с ортотолуидином, а также глю- козооксидазным методом.

Определение других показателей метаболизма в крови (пировиноградной кислоты, молочной кислоты, кетоновых тел, общего жира, об­щего холестерина, общих фосфолипидов, неэстерифицированных жир­ных кислот, суммарной фракции бета- и пребеталипопротеидов, альфа- лнпопротеидного холестерина, триглицеридов).

Определение чувствительности к инсулину и сульфаниламидам и дру­гие пробы (пробы Химсворта, Радослава, Лацаруса—Фолька, проба с внутривенным введением инсулина по Цлафу, пробы с нагрузкой адре­налином, сульфаниламидными препаратами, с голоданием, определение аллергии к инсулину).

Радиоиммунологическое определение в крови инсулина, С-пептида, панкреатического глюкагона, исследование объема инсулина 131₁.

Важнейшими диагностическими признаками сахарного диабета явля­ются гипергликемия и глюкозурия. При этом особую значимость при­обретают динамическое исследование крови и мочи на сахар, а также определение гликемических кривых.

Определение сахара в моче при диагностике сахарного диабета про­водится с обязательным установлением суточного глюкозурического профиля больного. С этой целью М. А. Жуковский (1967) рекомендует исследовать у детей содержание сахара в 5 порциях, собранных в следующие часы суток: с 9 до 14, с 14 до 19, с 19 до 23, с 23 до 6, с 6 до 9 часов. В каждой порции собранной мочи определяется коли­чество ее, содержание сахара в процентах и в граммах, а также на­личие ацетона.

М. М. Бубнова и М. И. Мартынова (1963) указывали на необходи­мость в глюкозурическом профиле отмечать также время и количество введенного инсулина, время приема пищи и ее сахарную ценность.

Глюкозурический профиль дает возможность: а) судить об уровне глюкозурии и его колебаниях; б) точнее устанавливать дозы инсули­на и обоснованно изменять их в процессе лечения; в) своевременно предупреждать гипогликемические состояния.

Диагностика сахарного диабета у детей зависит от правильного определения содержания истинной глюкозы в крови и точности оценки результатов исследования. В. Г. Баранов и А. С. Стройкова (1980)

Таблица 38. Критерии оценки проб на толерантность к глюкозе

(В. Г. Баранов, А. С. Стройкова, 1980)

Группы обследуемых	Уровень гликемии в ммоль/л (мг на 100 мл) крови
	натощак	после нагрузки
		через 60 мин	через 120 мин
Здоровые дети Больные явным диабе­том Бальные скрытым диа­бетом Бальные с сомнитель­ной ПТГ	До 5,5 (100) Более 5,5 (100) До 5,5 (100) До 5,5 (100)	До 8,9 (160) Более 8,9 (160) Более 8,9 (160) Более 8,9 (160) До 8,9 (160)	До 7,2 (130) Более 7,2 (130) Более 7,2 (130) До 7,2 (130) Более 7,2 (130)

отмечают, что наиболее достоверные данные о содержании истинной глюкозы в крови можно получить при помощи глюкозооксидазного, ортотолуидинового и Сомоджи—Нельсона методов. Ниже все показа­тели содержания истинной глюкозы в крови приведены в соответствии с данными В. Г. Баранова и А. С. Стройковой (1980), которые поль­зовались тремя указанными выше методами.

При диагностике сахарного диабета у детей целесообразно учиты­вать следующее.

Уровень сахара в крови натощак у здоровых детей колеблется а следующих пределах: у новорожденных —1,6—4,0 ммоль/л (30— 70 мг/100 мл), у доношенных трудный детей — 2,78—4,4 ммоль/л (50— 80 мг/100 мл), у детей раннего возраста — 3,3—5,0 ммоль/л (60— 90 мг/100 мл), у детей школьного возраста — 3,3—5,5 ммоль/л (60— 100 мг/100 мл).

Выявление гипергликемии приобретает диагностическое значение при подозрении на сахарный диабет лишь в случае получения повторных однозначных величин содержания истинной глюкозы в крови.

На фоне получаемой в течение дня пищи уровень гипергликемии у здоровых детей не превышает 8,9—10 ммоль/л (160—180 мг/100 мл). У детей с нелеченым сахарным диабетом гипергликемия в течение дня на фоне обычной диеты превышает 10 ммоль/л (180 мг/100 мл).

При подозрении на сахарный диабет проводят пробу на толерант­ность к глюкозе (ПТГ). В этот день диета обычная, но все инъекции и лечебные процедуры отменяют. Утром натощак больной принимает внутрь глюкозу из расчета 50 г на 1 м² поверхности тела (последнюю определяют по номограмме). До введения глюкозы и в течение 2,5— 5 ч после приема ее через каждые 30 мин делают забор крови. При оценке результатов ПТГ следует ориентироваться на данные, приве­денные в табл. 38.

Диагностическое значение при оценке «сахарных кривых» имеет вре­мя максимального подъема кривой, высота этого подъема, а также время возврата концентрации глюкозы к исходному состоянию.

При этом вычисляется коэффициент Бодуэна:

где А — концентрация глюкозы в крови натощак, В — максимальное содержание глюкозы в крови после сахарной нагрузки.

У здоровых детей коэффициент Бодуэна равен 50 %, при нарушениях углеводного обмена — более 60—70 %.

Если у ребенка имеется явная клиническая картина сахарного диабе­та, признаки глюкозурии и гипергликемии, натощак и в течение дня, ПТГ не проводят. При сомнительной ПТГ ее можно повторить через 1-2 нед.

Существенное диагностическое значение имеет преднизолон-глиш зная (ППГ) и кортизон-глюкозная (ПКГ) пробы, которые целесообраз­но проводить в тех случаях, когда ПТГ оказывается сомнительной или нормальной, а данные анамнеза и жалобы не исключают возможности у ребенка сахарного диабета.

Методика проведения ППГ и ПКГ следующая: за 8,5 и 2 ч до начала пробы ребенку дают натощак преднизолон или вводят кортизон (дозу рассчитывают, исходя из возраста ребенка и дозы преднизолша для взрослого 0,01 г и кортизона 0,05 г).

В норме до и после введения указанных выше глюкокортикоиявп содержание истинной глюкозы в крови характеризуется следующей ди­намикой: натощак — до 6,7 ммоль/л (до 120 мг/100 мл), через 60 мин — до 11,1 ммоль/л (200 мг/100 мл), через 120 мин—до 8,4 ммоль/л (150 мг/100 мл.). Если показатели оказываются выше указанных уровней, ППГ и ПКГ указывают на наличие у больного сахарного диабета.

В настоящее время различают потенциальный, скрытый и явный сахарный диабет, а также три степени декомпенсации этого заболева­ния. По мере нарастания степени декомпенсации сахарного диабета у больного пропорционально возрастает гликемия (в 2—3—4 раза), глюкозурия (при I степени—(31 ±3) г/24 ч, II степени—(60 ± 1,2) г/24 ч, III степени — (86,8 ± 15,2) г/24 ч), ацетонемия (при I степени — (1,5 ±0,2), II степени—(4,9 ±0,8), III степени—(12 ±3) мг %), об­щие липиды (соответственно (350,3 ± 21,7); (420 ±50,6); (403,4 ± ±27,5) мг%).

С прогрессированием декомпенсации нарастает ацидоз: рН крови при I степени — 7,41 ±0,01, II степени — 7,39 ±0,01, III степени — 7,3 ±0,01. Прогрессивно уменьшаются при этом стандартный бикар­бонат, щелочной резерв крови, парциальное напряжение углекислоти, насыщение артериальной крови кислородом.

В связи с развитием метаболического ацидоза и дыхательного алклоза резко повышается легочная вентиляция за счет углубления и уча­щения дыхания. Инсулиновая активность крови с нарастанием деком­пенсации сахарного диабета неуклонно понижается, при III степени не­достаточности — до следов. Одновременно увеличивается экскреция с мочой 17-ОКС, альдостерона, в крови нарастает концентрация 11-ОКС. Грубо нарушается при этом ритм экскреции с мочой катехоламинов, альдостерона, глюкокортикостероидов, электролитов.

Декомпенсация III степени может быстро перейти в диабетическую кому, при которой клинические признаки и метаболические нарушения достигают максимальной выраженности.

При оценке инсулиновой активности крови у больных сахарным диабетом следует учитывать величины содержания этого гормона в плазме крови здоровых детей: у новорожденных (2—8 дней)—до 4,9 мкг/л, от 1 мес до 14 лет — 0,09—1,9 мкг/л.

Большое содержание глюкозы в крови при сахарном диабете явля­ется следствием недостаточной продукции инсулина. Последний, как известно, регулирует синтез ферментов и активность углеводного об­мена, а также способствует оптимальной проницаемости клеточных мембран для проникновения через них глюкозы. При дефиците инсу­лина резко ослабляется синтез таких ферментов гликолиза, как гексо- киназа, фосфофруктокиназа, пнруваткиназа, а также гликогенсинтета за. С понижением синтеза этих ферментов уменьшается их концентра­ция и одновременно повышается синтез и концентрация ферментов глюконеогенеза, что и ведет к гипергликемии при сахарном диабете.

При отсутствии у больных гипергликемии глюкозурия может быть почечного происхождения (при недостаточности резорбции глюкозы в почечных канальцах). Кроме того, возможна глюкозурия алиментарно­го и нервного происхождения (эпилепсия, сотрясения головного мозга н др.).

Как транзиторное состояние глюкозурия отмечается при инфекцион­ных заболеваниях, отравлениях фосфором, хлороформом и др., стрес­совых состояниях организма.

Клинико- лабораторные признаки диабетической и гипогликемической комы

Диабетическая кома является следствием значительной недостаточ­ности инсулина при сахарном диабете. Резко уменьшается усвоение глюкозы тканями организма, развивается гипергликемия с гиперосмией плазмы, возникают грубые нарушения обмена веществ с ацидозом и кетозом, выраженные расстройства функций центральной нервной си­стемы.

В зависимости от особенностей патогенеза и клинической симптома­тики различают три варианта диабетической комы: гиперкетонемическую гипергликемическую, гиперосмолярную, гиперлактацидемическую.

Гиперкетонемическая гипергликемическая кома характеризуется мета­болическим ацидозом из-за избыточного образования кетоновых тел в печени и одновременно снижения их утилизации. При этом уменьша­ется щелочной резерв организма, нарушается катионный состав клеток. Клинические признаки комы: постепенное начало (полиурия, полидип­сия, слабость, сонливость, анорексия, тошнота, возможна сильная боль в животе). Затем появляется запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля, тахикардия, понижается тонус (в частности мышц глазного яблока), АД. Кожа обычно сухая, бледная. Зрачки узкие. Характер­ны также олнгурия или анурия, рвота, сухой язык, гипорефлексия или арефлексия.

Лабораторные признаки: гипергликемия, гиперкетонемия, снижение рН крови, ацетон и сахар в моче, повышение относительной плотнос­ти мочи. Возможны гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, ги­перазотемия.

Гиперосмолярная кома развивается в связи с грубым нарушением катионного состава, гидратации и кровоснабжения клеток головного мозга. Отмечаются резкие расстройства циркуляции, гиповолемия в со­четании с высоким осмотическим диурезом, потерей солей, снижением АД. В дальнейшем фильтрация в почках падает, усугубляя гиперосмию плазмы и тяжесть состояния больного.

Клинические признаки: постепенное начало (полидипсия, полиурил, слабость, артериальная гипотензия, ортостатические обмороки, иногда психические расстройства и гиповолемический шок), затем глубокое ды­хание без запаха ацетона изо рта, выраженная сухость кожи и сли­зистых оболочек, гипертермия, тахикардия, аритмия, низкое АД, ану­рия. Возможны менингеальные симптомы, эпилептиформные судороги, гемипарезы.

Лабораторные признаки: выраженная гипергликемия, отсутствие кетонемии, повышение осмолярности крови, концентрации мочевины и ге- матокрита, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, ацетон в моче отсутствует, возможна протеинурия.

Гиперлактацидемическая кома возникает при сахарном диабете в условиях гипоксии. К предрасполагающим факторам относятся инфек­ции, применение некоторых лекарственных средств при почечной и пе­ченочной недостаточности и др. Патогенез шока связан с метаболиче­ским ацидозом и резким повышением в крови содержания лактата из-за усиления процессов анаэробного гликолиза.

Клинические признаки: медленное развитие данного состояния с по­степенным нарастанием симптомов ацидоза и нарушения сознания. Кожа сухая, бледная, характерны амимия, мидриаз, нарушение глуби­ны, ритма и частоты дыхания (нередко типа Куссмауля). Отмечаются тахикардия, понижение АД, гипорефлексия или даже арефлексия. Возможны менингеальные симптомы.

Лабораторные признаки: умеренно выраженная гипергликемия (ино­гда содержание сахара в крови в норме). Концентрация лактата в крови повышена (отношение лактат/пируват увеличено). Отмечается низкое значение рН, снижение бикарбонатов и резервной щелочности крови. Признаков кетоацидоза нет.

Гипогликемическая кома возникает обычно как следствие передози­ровки инсулина и других сахаропонижающих препаратов. Возможна также при опухолях поджелудочной железы с явлениями гиперинсулинизма.

Клинические признаки: начало обычно острое, иногда постепенное. Больной испытывает чувство голода и страха, ощущает слабость, серд­цебиение, дрожь во всем теле. Кожа становится бледной, влажной. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Поведение неадекватное, часто бывают клоникотонические судороги, гипертония мышц, сменяю­щаяся гипотонией, иногда нарушение глотания. Характерны тахикар­дия, аритмия, понижение АД, гипорефлексия, иногда симптомы Бабинского. При постановке диагноза учитываются данные анамнеза: вве­дение инсулина при сахарном диабете, гипогликемические состояния.

Лабораторные признаки: гипогликемия (концентрация сахара в кро­ви ниже нормы, однако при сахарном диабете может быть и выше нормы).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

ФУНКЦИИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Половые железы человека являются парными органами, выполняю­щими как внутрисекреторную, так и внешнесекреторную функции. Вну­трисекреторная функция выражается в выработке мужских и женских гормонов, внешнесекреторная — в созревании и выделении сперматозоонов и яйцеклеток.

Мужские половые железы (яички) продуцируют мужские половые гормоны андрогены, поступающие непосредственно в кровь. К андроге­нам относятся 4 гормона: андростерон, дегидроандростерон, адреностерон, тестостерон.

В женских половых железах (яичниках) вырабатываются женские головые гормоны (эстрогены, прогестерон) и частично мужские гор­моны (андрогены). Исходным продуктом образования половых гормо­нов является холестерин.

Половые гормоны определяют половое развитие детей мужского и женского пола, а также функцию половых желез. Выделяют пять ста­дий полового развития человека: детскую, отроческую, юношескую, по­ловой зрелости и угасания половых функций.

У лиц мужского пола детская стадия длится до 10 лет; в этом возрасте с мочой выделяется такое же количество андрогенов и эстро­генов, как и у девочек, концентрация тестостерона в плазме низкая, яички недоразвиты. В отроческой стадии (10—14 лет) у мальчиков быстро развиваются яички, появляются сперматоциты (предшествен­ники сперматозоонов), значительно повышается содержание тестосте­рона в плазме. Юношеская стадия характеризуется появлением вто­ричных половых признаков, продукцией сперматозоонов. К 18—20 го­дам наступает половая зрелость.

У лиц женского пола длительность стадий полового развития иная:

а) детская стадия — до 8 лет (в эти годы яичники находятся в фазе эмбрионального и первичного развития); б) отроческая стадия — от 8 до 12 лет (в этот период идет быстрый рост фолликулов, созревают граафовы пузырьки); в) юношеская стадия — от 13 до 16 лет (уста­навливается периодичность увеличения продукции эстрогенов, опреде­ляющая цикличность деятельности половых органов, регулярность мен­струаций). Половая зрелость у девушек наступает в 16—18 лет.

При заболеваниях половых желез возможно как снижение или выпадевие их функции (гипогенитализм), так и преждевременное половое развитие (гипергенитализм).

Гипогенитализм развивается в одних случаях как самостоятельное заболевание (евнухоидизм), в других — как сопутствующее состояние при адипозо-генитальной дистрофии, гипофизарном нанизме, болезни Иценко—Кушинга и т. д.

Клинические признаки евнухоидизма: высокий рост, длинные руки и ноги, узкие кисти и стопы, удлиненные пальцы рук и ног, бледная нежная кожа, недоразвитие половых органов, застенчивость, стремле­ние к уединению. У дезочек отсутствуют менструации. Нередко наблю­дается избыточное отложение жира в области живота, газа, грудных желез, запаздывание процесса окостенения, понижение артериального давления, уменьшение размеров сердца, симптомы легкого тиреоток­сикоза.

Гипергенитализм характеризуется преждевременным развитием на­ружных и внутренних половых органов, грудных желез, оволосения уже в дошкольном или младшем школьном возрасте. Часто при этом отмечается преждевременное физическое развитие ребенка, иногда ожирение. К причинам возникновения гипергенитализма относят энце­фалит, опухоли мозга, гипофиза, надпочечников, половых желез. Эти же патологические процессы могут вести и к снижению функции половых желез, задержке полового развития подростка (мальчика или девочки).

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК

При оценке полового развития девочек определяют степень разви­тия вторичных половых признаков, половых органов и характер мен­струальной функции. Одновременно оценивают физическое развитие девочки: рост, массу тела, окружность грудной клетки, размеры таза.

Оценка развития вторичных половых признаков основана на изуче­нии степени оволосения подмышечной ямки и лобка, развития груд­ных желез, конфигурации тела по женскому типу, распределения под­кожной основы, характерного для женщин (больше в области ягодиц, бедер, живота, грудных желез), время появления менструаций, их ре­гулярность.

Ю. А. Крупко-Большова с соавторами (1967) предлагают следую­щие оценки полового развития девочек (по пятибалльной системе). Степени развития оволосения подмышечной ямки: А₀— оволосение отсутствует; А₁—единичное оволосение; А₂— оволосение в центре под­мышечной ямки; А₃ — оволосение на периферии подмышечной ямки; А4 — выраженное оволосение подмышечной ямки.

Степени развития оволосения лобка: Р₀—оволосение отсутствует; Р₁—единичное оволосение; Р₂ — оволосение по центру лобка; Р₃ — оволосение по периферии лобка; Р₄—выраженное оволосение лобка.

Степени развития молочных желез: М₀ — признаков развития молоч­ных желез нет; А₁—соски несколько выступают; А₂ — стадия «буто­на», на фоне расширенного пигментированного околососкового кружка отмечается выступание последнего вместе с соском в виде бутона; М₃ — увеличение молочных желез и их приподнятие над окружающими участками кожи; М₄ — окончательное развитие молочной железы.

По данным большинства авторов, в настоящее время первые мен­струации у здоровых девочек появляются в возрасте 12—13 лет, реже — позже, очень редко — до 12 лет. В общем последовательность появления половых признаков у девочек можно представить следую­щим образом (10. А. Крупко-Большова с соавт., 1968): а) 10 лет— рост костей таза, значительное приподнятие сосков; б) 10—11 лет— появление единичного оволосения на лобке (Р₃), развитие молочных желез до стадии «бутона» (М₂); в) 11—12 лет — развитие молочных желез (М₂—М₃); г) 12—13 лет — развитие молочных желез (М₂—М₃), рост волос на лобке (Р₃), появление оволосения в подмышечных ям­ках (А₁), появление первых менструаций; д) 13—14 лет — рост волос в подмышечных ямках (А₂), менструации могут быть нерегулярными; с) 14—15 лет — выраженное округление ягодиц, оволосение лобка (Р₄), оволосение подмышечных ямок (А₃ — А₄), развитие молочных же­лез (М₄), менструации регулярные; ж) 15—18 лет — менструации регу­лярные, прекращается рост скелета (17—18 лет).

При оценке развития половых органов девочки исследуют состояние больших и малых половых (срамных) губ, клитора, девственной пле­вы и влагалища. До пубертатного периода наружные половые органы девочек выступают больше, а вход во влагалище расположен глубже, чем в пубертатный период.