Пальпация

Этот метод клинического обследования больного дополняет сведения, полученные в результате осмотра. С помощью пальпации можно уста­новить резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клет­ки, определить голосовое дрожание, осязательно оценить отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плев­ритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер при их травме, реберные четки при рахите и другие патологи­ческие признаки.

Положив ладонь на поверхность грудной клетки больного ребенка, можно ощутить хрипы, возникающие при поражении разнокалиберных бронхов. У больных с сухим (продуктивным) плевритом пальпаторпо можно ощутить шум трения плевры в виде легкой вибрации грудной стенки во время каждого вдоха и выдоха.

Обнаруживаемые при пальпации болевые ощущения у детей дошколь­ного и школьного возраста следует оценивать с учетом следующих при­знаков: а) при поражении межреберных мышц (миозитах) пальпаторно боль определяется на всем протяжении межреберных промежутков, а при плевритах — лишь над участками поражения плевры; б) боль, связанная с миозитом межреберных мышц, выявляется уже при по­верхностной пальпации, а при плевритах болевые ощущения возникают лишь во время глубокой пальпации; в) при осторожном сдавлении грудной клетки с обеих сторон (ограничении этим экскурсии ребер) плевральная боль уменьшается или исчезает; г) при плевритах, если больной наклоняет туловище в здоровую сторону, боль усиливается, так как при этом возрастает трение пораженных участков плевры, а при межреберных миозитах и невритах сгибание туловища в больную сторону ослабляет боль; д) при поражении диафрагмальной плевры отмечается положительный симптом Мюссн (надавливание пальцем между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает у па­циента боль); е) при кашле и глубоких вдохах усиливается боль плеврального, невралгического и мышечного происхождения (эта боль носит обычно односторонний характер); ж) при межреберной невралгии пальпаторно определяются болевые точки в местах выхода кожных ветвей межреберных нервов — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины.

Голосовое дрожание — один из пальпаторных критериев по­ражения органов дыхания: это колебания грудной клетки, вызванные вибрацией голоса во время произношения слов и звуков или крика, кашля, плача. Методика определения голосового дрожания: врач кла­дет ладони на симметричные участки грудной клетки пациента и просит его как можно громче произнести слова, содержащие звук «р» («тридцать три», «раз, три, четыре» и т. д.). При повторных исследо­ваниях голосового дрожания у ребенка рекомендуется использовать те же слова.

Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидроторак­се, гемотораксе) или воздуха (пневмотораксе), массивных ателектазах на почве обтурации бронхов, обширных пневмониях, протекающих с за­медленным рассасыванием экссудата.

Усиление голосового дрожания отмечается в тех случаях, когда ле­гочная ткань начинает лучше проводить звук или создаются условия для усиления его по принципу резонанса. Это бывает при уплотнении легкого (выраженном пульмофиброзе, крупозной пневмонии в фазе опеченения, компрессионном ателектазе, крупных кавернах, абсцессах и других патологических процессах).

У детей раннего возраста голосовое дрожание определяют в мо­мент плача, крика или кашля; выражено оно слабее, чем у старших детей, поэтому диагностическая ценность этого показателя невелика.

Резистентность грудной клетки определяют обеими ру­ками, накладываемыми симметрично спереди и сзади. Сдавливая груд­ную клетку с двух сторон по срединной линии, а затем в боковых час­тях, определяют сопротивление, ощущаемое во время исследования. Ри­гидность грудной клетки увеличивается при окостенении хрящей ребер, накоплении в плевральной полости жидкости, обширном пневмосклеро­зе, эмфиземе легких.