Перкуссия

Постукиванием по трубчатым костям и грудине при лейкозе, гемоли­тической анемии, эритремии можно обнаружить болезненность, объяс­няющуюся избыточным кровенаполнением усиленно функционирующего костного мозга.

Метод перкуссии можно использовать для выявления увеличенных средостенных лимфоузлов, определения границ печени и селезенки, когда они изменены незначительно, а пальпаторно определить это из-за метеоризма невозможно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗГОВОГО

КРОВЕТВОРЕНИЯ

И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Способы оценки

мозгового кроветворения.

Нормальная миелограмма

При заболеваниях крови, чтобы правильно поставить диагноз и до­стоверно судить об эффективности лечения, часто кроме оценки фор­менных элементов крови одновременно изучают клеточный состав кро­ветворной ткани.

Особенности нормальной миелограммы зависят от возраста ребенка (см. табл. 11, 12).

Для исследования костного мозга обычно прибегают к пункции губ­чатых костей по методу, предложенному в 1927 г. М. И. Аринкиньш, Прокол производится иглой Кассирского по срединной линии груди­ны в области рукоятки или верхней трети ее тела (у новорожденных допустимо осторожно пунктировать мыщелок большеберцовой кости). Аспирацию костного мозга осуществляют при помощи шприца. Чтобы

Таблица 11. Миелограмма здоровых детей (в %) в возрасте

от 3 мес до 3 лет (Ю. Е. Малаховский с соавт., 1963)

Клнточные формы	3-7 мес	1 год	3 года
Ретикулярные клетки	0,14—1,38	0,45—2,03	0,05—1,43
Недифференцируемые бласты	0,59—3,51	0,85—4,03	1,31—2,69
Миелобласты	0,71—2,75	1,47—2,65	0,75—3,25
Промиелоциты нейтрофильные	4,2—7,5	4,47—6,53	2,84—5,78
Миелоциты нейтрофильные	6,94—11,46	9,13—14,47	8,46—11,86
Метамиелоциты нейтрофильные	4,61—7,73	6,8—10,2	7,11—8,97
Палочкоядерные нейтрофильные граяулоциты	13,12-19,8	7,64—20,16	13,98—25,42
		8,37—16,23	13,27—22,53
Сегментоядерные нёйтрофильные гранулоциты	6,06—9,88
Промиелоциты эозинофильные	0	0—0,13	0—0,13
Миелоциты эозинофильные	0,05—0,75	0,09—0,73	0,09—0,85
Метамиелоциты эозинофильные	0,08—0,78	0,36—0,96	0,66—1,54
Палочкоядерные эозинофильные гранулоциты	0,04—0,08	0,08—0,56	0,24—0,74
Сегментоядерные эозинофильные гранулоциты	1,0—2,14	1,22—2,26	1,77—3,31
Сегментоядерные базофильные гранулоциты	0—0,22	0—0,09	0—0,13
Эритробласты	1,7—3,08	0,91—2,39	0,75—1,97
Нормобласты:
базофильные	2,07—4,62	1,73—3,47	1,44—3,44
полихроматофильные	8,75—15,03	7,69—10,65	7,49—11,21
оксифильные	3,23—8,95	4,93—8,17	5,51—7,29
Лимфобласты	0,05—2,11	0—1,71	0,04—1,08
Лимфоциты	16,31—25,25	10,21—16,39	6,68—13,52
Плазмоциты	0—0,28	0—0,22	0—0,33
Моноциты	0—0,26	0—0,12	0—0,17
Лейко-эритробластическое отношение	2,68—4,32	3,38—4,5	3,2—5,0
Число мегакариоцитов в 1 мкл	64,8—216,2	77,6—161,4	53,8—113.8
Число миелокариоцитов в 1 мкл	195 000—333 000	245 500—361 500	170 800—296 800

вычислить процент каждого вида клеток, необходимо просчитать под­ряд не менее 500 клеточных элементов.

В инспирируемой массе костного мозга, наряду с собственно элемен­тами крови, обнаруживают и клетки стромы (фибробласты, остеоблас­ты, остеокласты, ретикулярные клетки, клетки сосудистого эндотелия). Для всесторонней оценки кроветворной функции по данным миелограм- мы, кроме подсчета клеток, пользуются следующими индексами.

1. Лейко-эритробластическое отношение отражает процентное

соотношение суммы лейкоцитов (граиулоцитов, моноцитов, лимфоцитов) и клеточных элементов эритробластического ростка (суммы эритробла- стов, пронормобластов, нормобластов). Нормальные величины этого ин­декса приведены в табл. 11, 12.

2. Индекс созревания нейтрофильных граиулоцитов — это соотноше­ние молодых (миелобластов, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов)

Таблица 12. Миелограмма здоровых детей (в %) в возрасте

3—15 лет (В. И. Калиничева, 1978)

Клеточные формы	М	± о%	± m
Ретикулярные клетки	0,28	0,36	0,09
Недифференцированные бласты	0,46	0,48	0,11
Миелобласты	4,7	2,7	0,28
Промиелоциты	2,6	1,12	0,2
Миелоциты нейтрофильные	8,6	2,71	0,6
Метамиелоциты нейтрофильные	15,1	3,6	0,73
Палочкоядерные нейтрофильные грануло-
циты	11,1	3,7	0,78
Сегментоядерные нейтрофильные грануло-
циты	16,4	2,6	0,61
Миелоциты эозинофильные	1,1	1,02	0,2
Метамиелоциты эозинофильные	1,8	1,4	0,3
Палочкоядерные эозинофильные грануло-
11 иты	0,3	0,3	0,07
Сегментоядерные эозинофильные грануло-
ниты	2,6	1,0	0,2
Базофильные гранулоциты	0,2	0,2	0,05
Лимфоциты	12,5	4,8	1,2
Плазмоциты	0,4	0,54	0,33
Моноциты	0,1	0,1	0,02
Эритробласты	0,5	0,37	0,08
Нормобласты:
базофильные	0,9	0,62	0,14
полихроматофильные	17,2	3,1	0,71
оксифильные	2,7	1,71	0,37
Лимфоидные клетки	0,1	0,14	0,03
Мегакариобласты	0,04	0,12	0,02
Промегакариоци ты	0,015	0,05	0,01
Мегакариоциты	0,3	0,4	0,08
Лейко-эритробластическое отношение	3,7	0,8	0,17
Число миелокариоцитов в 1 мкл	210 860	78 500	19 560
Число мегакариоцитов в 1 мкл	98,5	97,8	23,1

и более зрелых форм (палочкоядерных и сегментоядерных) ней- трофильных гранулоцитов. Возрастные нормы этого индекса приведены табл. 11, 12.

1.Индекс созревания цитоплазмы нормобластов (нормоцитов) рас­считывается по соотношению двух величин: а) суммы полихромато- фильных и оксифильных нормобластов; б) суммы эритробластов, про- нормобластов и нормобластов (базофильных, полихроматофильных и оксифильных).

2.Парциальные миелограммы (эритробластограммы, лейкограммы, мегакариоцитограммы) — соотношение между молодыми и более зре­лыми клеточными элементами в эритробластйческом, лейкобластическом и мегакариоцитарном рядах.

При сопоставлении нормальной миелограммы взрослых и детей мож­но отметить отсутствие у детей существенной разницы в содержании недифференцируемых властных и миелобластных (родоначальных) клеток и в то же время преобладание в детском возрасте (во всех воз­растных группах) зрелых нейтрофильных и эозинофильных гранулоци- тов над своими предстадиями (промиелоцитами, миелоцитами, мета­миелоцитами). Миелограмма здоровых детей в возрасте до 7 лет отличается от миелограммы взрослых увеличением содержания (в %) лимфоцитов.

Диагностическое значение миелограммы значительно возрастает при сопоставлении ее с картиной периферической крови.

Определение количества эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови

Для определения количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мкл кро­ви обычно используют метод подсчета их в счетной камере. В нашей стране чаще с этой целью применяют камеру с двумя сетками Горяе­ва, отделенными друг от друга глубокой поперечной канавкой.

Подсчет эритроцитов в камере Горяева, хотя и является точным методом (ошибка исследования составляет ±2,5%), требует от лабо­ранта значительных усилий и немалой затраты времени. Более удобны и менее трудоемки фотометрический и электронно-автоматический мето­ды подсчета эритроцитов.

Фотометрический метод удобен для серийных исследований. Он ос­нован на принципе погашения взвесью эритроцитов определенной дли­ны волн света. При этом процент задержанного света определяется концентрацией эритроцитов. Исследование проводится в фотоэлектроко­лориметре или других фотометрах. Недостатком метода является значительный процент ошибок (±30—40 %) при исследовании патоло­гически измененной крови, когда результат зависит не только от коли­чества, но и от размеров эритроцитов, концентрации гемоглобина. В на­стоящее время широко применяют прогрессивный электронно-автомати­ческий метод подсчета количества форменных элементов крови с помо­щью автоматических счетчиков-гемоцитометров (ИКМ-1, ИКМ-2, ЦМК, «Техикон», «Культер», «Целлоскоп» и другие).

В этих аппаратах, кроме эритроцитов, определяется количество лей­коцитов и тромбоцитов, а также их средний объем и характер рас­пределений’ форменных элементов в крови (из одной пробы крови мож­но определить до 7 показателей гемограммы).

Подсчет лейкоцитов в современных автоматических счетчиках про­изводится по такому же принципу, что и эритроцитов, однако предва­рительно кровь смешивают с одним из реактивов, вызывающих лизис эритроцитов (раствор уксусной кислоты, сапонин, сапоглобин и др.). При определении количества лейкоцитов в камере Горяева ошибка ис­следования составляет ±7 %, а с помощью автоматических гемоцито- метров — не более ±2,3 %.

Общее количество эритроцитов примерно в 760 раз больше, чем лей­коцитов.

Морфологическая дифференциация клеток крови в окрашенных пре­паратах осуществляется на основании учета величины и формы клеток, формы и строения ядра, ядернО-цитоплазматического отношения, нали­чия или отсутствия нуклеол в ядре, их числа и величины, структуры

Таблица 13. Лейкоцитарная формула у здоровых детей первого года жизни (в %) (А. Ф. Тур, Н. П, Шабалов, 1970)

Воз раст, мес	Нейтрофильные гранулоциты								Лимфоциты					Моноциты					Эозинофиль­ные грануло­циты
	палочкоядер­ ные					сегментоядер- ные
	М		±о		М			±о	М		±о			М		±о		М			±о
1	2,0	1,1		28,0			11,0			58,0		12,0	8,0				3,8			4,0		2,2
2	2,0	1,1		25,0			9,0			52,0		10,0	8,0				3,6			3,0		2,0
3	2,0	1,2		27,0			9,0			61,0		10,0	7,0				3,0			3,0		2,0
4	2,0	1,0		29,0			10,0			59,0		10,0	7,0				3,3			3,0		2,0
5	2,0	1,1		30,0			9,0			58,0		10,0	7,0				3,3			3,0		2,0
6	2,0	1,2		30,0			10,0			58,0		11,0	7,0				3,1			3,0		2,0
7	2,0	1,1		30,0			10,0			58,0		10,0	7,0				3,0			3,0		2,1
8	2,0	1,2		32,0			11,0			56,0		11,0	7,0				3,2			3,0		2,0
9	2,0	1,2		32,0			10,0			56,0		10,0	7,0				3,0			3,0		2,0
10	2,0	1,2		34,0			10,0			54,0		10,0	7,0				3,0			3,0		1,8
11 12	2,0 2,0	1,2		34,0			9,0			54,0		11,0	7,0				3,0			3,0		2,1
		1,2		33,0			10,0			55,0		11,0	7,0				3,0			3,0		2,2

и цвета цитоплазмы, наличия в ней зернистости (ее цвета, величины, формы), вакуолей и фагоцитированных включений.

Методика определения количества тромбоцитов описана в следую­щем разделе. Нормальное содержание эритроцитов и лейкоцитов в пе­риферической крови детей разных возрастов приведено в табл. 13, 14.

Таблица 14. Лейкоцитарная формула у здоровых детей старше года (в %) (А. Ф. Тур, Н. П. Шабалов, 1970)

Воз­раст, лет		Нейтрофильные гранулоциты										Лимфоциты				Моноциты					Эозинофиль­ные грануло­циты
		палочкоядер­ ные					сегментоядер­ ные
		М	±о			М		±о			М		±о		М			±о		М		±о
2	2,0			1,0	38,0				10,0	49,0				12,0			7,0		2,0		4,0		3,0
3	2,0			1,0	43,0				11,0	45,0				11,0			6,0		2,0		4,0		3,0
4	2,0			1,0	44,0				10,0	43,0				10,0			6,0		2,0		4,0		2,0
5	2,0			1,0	45,0				10,0	43,0				10,0			6,0		3,0		4,0		2,0
6	2,0			1,0	48,0				10,0	40,0				10,0			6,0		3,0		4,0		2,0
7	2,0			1,0	48,0				9,0	41,0				9,0			6,0		2,0		3,0		2,0
8	2,0			1,0	50,0				9,0	39,0				10,0			6,0		2,0		3,0		2,0
9	2,0			1,0	51,0				8,0	38,0				8,0			6,0		2,0		3,0		1,5
10	2,0			1,0	51,0				8,0	38,0				8,0			6,0		2,0		3,0		2,0
11	2,0			1,0	51,0				6,0	38,0				8,0			6,0		3,0		3,0		1 5
12	2,0			1,0	52,0				8,0	37,0				8,0			6,0		2,0		3,0		2,0
13	2,0			1,0	52,0				7,0	37,0				7,0			6,0		2,0		3,0		2,0
14	2,0			1,0	53,0				7,0	36,0				8,0			6,0		2,0		3,0		2,0
15	20			1,0	53,0				8,0	37,0				8,0			6,0		3,0		3,0		2,0

В соответствии с традиционной системой количество эритроцитов вы­ражается в млн/мм³. Для обозначения этой величины по Международ­ной системе единиц пересчет не нужен, однако вводится новая единица «тера на литр» (Т/л): млн/мм³= 10⁶/мкл= 10¹²/л (Т/л). В современной литературе эти варианты обозначений (10⁶/мкл) и 10¹²/л (Т/л) приме­няются с учетом их значения, т. е. как синонимы. Пример: 5 млн/мм³ — 5 • 10⁶/мкл = 5 • 10^,2/л = 5 Т/л.

Для выражения числа лейкоцитов в крови по СИ введена новая единица — «гига на литр» (Г/л). Пересчет ведется по следующему принципу: (число/мм³) • 0,001 — (Г/л); (Г/л) • 1000 = (число/мм³). Пример: 6200/мм³ = 6,2 Г/л. Величина 1 Г/л— 10⁹/л, поэтому в при­мере число лейкоцитов 6,2 Г/л можно заменить таким аналогичным обозначением: 6,2 • 10⁹/л (или 6,2 • 10³/мкл).

При различных заболеваниях общее число лейкоцитов может значи­тельно увеличиваться (лейкоцитоз) или уменьшаться (лейкопения). Увеличение количества лейкоцитов выше 20 • 10^в/мкл = (20 Г/л) (по традиционной системе выше 20 000/мм³) обозначается термином «ги­перлейкоцитоз». Это состояние сочетается чаще с нейтрофилезом и зна­чительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.