Рентгенологические методы исследования

Обзорная

рентгенография почек

Этот метод исследования дает возможность определить размеры и форму почек, их контуры, положение. Контуры интактных почек обыч­но ровные, у медиального края их нередко можно заметить тень по­чечных ворот. Верхний конец почки здорового ребенка обычно распо­лагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, нижний ко­нец достигает верхнего края IV поясничного позвонка.

Положение почек по отношению друг к другу у здоровых детей характеризуется вариабельностью: чаще всего (в 60 %) левая почка расположена выше правой, реже (в 15 %) правая почка размещена выше левой, а у 25 % детей почки находятся на одном уровне (В. М. Державин с соавт., 1973).

Во время вдоха почки смещаются вниз (в раннем возрасте пример­но на 1 см, в более старшем возрасте — на 1,5—2 см). У большин­ства здоровых детей длина почки не превышает суммарную длину 4 позвонков. Ширина нормальной почки почти равна половине длинника. Возрастные нормативы длины и ширины почек (в см) в детском позрасте следующие до 1 года длина 6,5, ширина—3,2; от 1 до 1 лет — соответственно 8,8 и 4,2; от 3 до 5 лет — 9,2 и 4,4; от 5 до 7 лет — 9,1 и 4,7; от 7 до 11 лет—10,5 и 5,1; от 11 до 15 лет—11,5 и 5,4.

Следует отметить, что у детей с астеническим типом телосложения размеры почек несколько меньше указанных выше нормативов.

Экскреторная (внутривенная)

Урография

Экскреторная урография — основной метод рентгенологического ис­следования почек, применяемый в диагностических целях значительно чаще, чем другие методы контрастирования мочевой системы.

Показания к проведению экскреторной урографии: 1) длительные (в течение 2—3 мес и более) изменения в анализах мочи; 2) боль в брюшной полости, дающая основания подозревать нефроптоз, раз­личные аномалии почек, мочекаменную болезнь, пиелонефрит и другие заболевания; 3) прощупывание опухолевидного образования в брюш­ной полости, при котором не исключена возможность развития опу­холи почек, гидронефроза, поликистоза, солитарных кист; 4) стойкая артериальная гипертензия, которая может быть признаком аномалии развития почек и почечных сосудов, пиелонефрита и других нефропа­тий; 5) недержание мочи как возможное следствие урологической па­тологии; 6) закрытая травма брюшной полости с последующей микро­гематурией; 7) обнаружение теней камней мочевой системы при об­зорной рентгенографии; 8) врожденные аномалии наружных половых органов, которые могут сочетаться с пороками развития мочевой си­стемы; 9) затяжные субфебрильные состояния после исключения раз­ных причин.

Экскреторная урография является высокоинформативным методом, позволяющим выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханоч­ной системы, мочеточников, судить о функциональном состоянии одной почки по сравнению с другой.

Методика подготовки больного к исследованию следующая: накану­не вечером и на следующий день утром (за 2 ч до исследования) больному ставят очистительную клизму. Перед самым введением конт­растного вещества больной должен полностью опорожнить мочевой пузырь. Во время подготовки больного к исследованию и в процессе проведения его целесообразно отменить лекарственные, физиотерапев­тические и другие лечебные процедуры во избежание неправильных результатов экскреторной урографии.

За сутки до введения контрастного вещества определяют чувст­вительность к нему. В педиатрической практике для экскреторной урографии применяют рентгеноконтрастные (йодсодержащие) вещест­ва — 65 % раствор гипака, 60 % раствор верографина, 76 °/о раствор урографина, 50 % раствор трийодтраста. Они обеспечивают высокую контрастность мочевых путей.

Контрастное вещество вводят внутривенно в подогретом виде в те­чение 1—2 мин из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела детям в возрасте до 3 лет и 1 мл/кг массы тела детям более старшего возраста. М. С. Игнатова и Ю. Е. Вельтищев (1978) рекомендуют вводить рент­геноконтрастное вещество (трехйодистые препараты) из расчета 25 мл

60 % раствора на 1 м² поверхности тела, которая определяется по номограмме или по формуле Дюбуа.

После введения контрастного вещества на 6-й, 12-й, 18-й и 30-й ми­нутах делают рентгенограммы (первый снимок — в ортостатическом положении пациента, остальные—в горизонтальном). Если есть не­обходимость (в случаях замедленной экскреции), производят дополни­тельные снимки через 1, 2 и 4 ч после начала исследования.

Полученные урограммы тщательно анализируются. При этом нужно учитывать следующее. При остром пиелонефрите вокруг теней почек виден ореол разрежения, что объясняется отеком жирового тела. Вме­сте с тем размыты и тени лоханок, ибо контрастное вещество плохо секретируется канальцами и медленно заполняет лоханки. С перехо­дом пиелонефрита в хроническую форму тени почек уменьшаются, по­являются признаки четкой деформации чашек и лоханок, расширения их. У больных острым гломерулонефритом тень почек обычно увели­чивается. При первичиом пиелонефрите чаще, чем при вторичном, ре­гистрируются спастические явления со стороны чашечно-лоханочной системы, а при вторичном пиелонефрите тонус последней заметно сни­жен. С увеличением длительности как первичного, так и вторичного пиелонефрита нарастает число больных с гипотоническим состоянием (особенно при вторичном обструктивном пиелонефрите). Анализ экс­креторных урограмм позволяет выявить несимметричность появления контрастного вещества как при контрастировании самой почки (не- фрографическая фаза), так и в период заполнения этим веществом ча­шечно-лоханочной системы.

Достоверным симптомом врожденных или приобретенных поражений мочевой системы у детей является асимметрия контрастирования по­чек и мочевых путей.

Оценивая результаты экскреторной урографии, необходимо учиты­вать возможность патологического изменения ее размеров: достовер­ным признаком увеличения или уменьшения почки является отклонение ее длины на 20 % и более в ту или иную сторону.

Масса почек при их удвоении, опухоли, гидронефрозе, поликистозе, уролитиазе увеличивается, при гипоплазии, нефросклерозе, сосудистых аномалиях -г- уменьшается. В случае преимущественного поражения од­ной почки разница в длине правой и левой почек может оказаться значительной (в норме не превышает 1 см).

При наличии значительных патологических изменений в органах мочеполовой системы ценную диагностическую информацию может дать обычная визуальная оценка урограммы. Так, обструкция мочевых путей при гидронефрозе, мочекаменной болезни, пузырно-мочеточнико­вом рефлюксе сопровождается резким расширением шеек лоханок, уве­личением размеров и деформациями последних. Истончение парен­химы почек (толщины коркового вещества почек) характерно для вторично сморщенной почки. Тень почки может вовсе отсутствовать («немая» почка) при врожденной аплазии этого органа.

Важное значение имеют контуры почек. В норме они ровные, а при поликистозе, склерозировании почечной паренхимы со сморщиванием ее — волнистые. Однако в раннем детском возрасте некоторая волни­стость контуров почек возможна и в норме, отражая дольчатое строе­ние незрелой почки.

Признаком врожденной или наследственной дисплазии почек может быть так называемый рубцовый контур почек вследствие значитель­ных втяжений отдельных участков почечной ткани.

Не исключается и такая аномалия, как обструкция шеек чашек с признаками локального гидроторакса (она лучше видна на ортостати­ческой урограмме). Из-за врожденного нарушения фиксации почка мо­жет располагаться на более низком уровне, чем в норме.

С помощью экскреторной урографии выявляются и другие пороки развития мочевой системы.

Инфузионно-капельная

Урография

В отличие от одномоментной внутривенной экскреторной урографии, при данном методе капельно вводят контрастное вещество в меньшей концентрации, но в больших дозах. С этой целью используют шпак, урографии, уротраст; их разводят 5 % раствором глюкозы до 35 % концентрации и вводят инфузионно-капельно в вену локтевого сгиба или тыла стопы (в грудном возрасте—в одну из вен кожи головы).

При введении рентгеноконтрастного вещества в сочетании с глюкозой последняя усиливает клубочковую фильтрацию и увеличивает реаб­сорбцию воды. Детям в возрасте до 3 лет контрастный раствор вводят в течение 5—7 мин (120—150 капель в 1 мин), детям более старше­го возраста — в течение 7—10 мин (100 капель в 1 мин). При сниже­нии функции почек или подозрении на возможность гидронефроза вре­мя введения контрастного вещества удлиняется до 20—30 мин (60— 80 капель в 1 мин).

Показания к инфузионно-капельной урографии: 1) обследование де­тей в возрасте до 1 года; 2) резкое снижение выделительной и кон­центрационной функций почек; 3) компенсированная почечная недо­статочность; 4) слабое контрастирование верхних отделов мочевых пу­тей при одномоментной экскреторной урографии.

Рентгеновские снимки делают через 10, 15, 20 и 25 мин после начала введения контрастного вещества. Урограмма достигает максимальной четкости обычно в первые минуты после введения контрастного ве­щества.

Интерпретация результатов исследования принципиально не отлича­ется от таковой при одномоментной экскреторной урографии.

Почечная ангиография

Этот ценный рентгено-функциональный метод диагностики нефропа­тий применяется для распознавания пороков развития и заболеваний сосудистой системы почек, а также для выявления внутрипочечных аномалий, объемных образований, патологической подвижности почки, уточнения сосудистой архитектоники почек при определении показаний к нефрэктомии.

Для проведения почечной ангиографии необходимы специальное обо­рудование и оснащение, а также подготовленные специалисты.

Методика почечной ангиографии следующая: в бедренную артерию вводят ангиографический катетер, а затем продвигают его в брюшную аорту несколько выше отхождеиия от нее почечных артерий. Затем через катетер вводят рентгеноконтрастное средство, которое из аорты поступает в почечные артерии и их ветви. При этом возможна и се­лективная (избирательная) ангиография, когда катетер из аорты не­посредственно вводят в одну из почечных артерий.

В зависимости от поступательного распространения контрастного ве­щества выделяют 4 фазы контрастирования: I фаза — артериальная (контрастируются брюшной отдел аорты и почечные артерии с ветвя­ми); II фаза — паренхиматозная (контрастируется вся паренхима по­чек, и на снимке хорошо видны форма, контуры, размеры почек); III фаза — венозная (контрастируются почечные вену); IV фаза — экскреторная (контрастируются чашки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь).

Время наступления фаз контрастирования с момента внутриаорталь- ного введения контрастного вещества: I фаза — с 3-й до 5-й секунды,м I фаза — с 4-й до 10-й секунды, III фаза — с 10-й секунды, IV фаза—. через 3—4 мин.

Ангиография дает возможность выяснить не только локализацию стеноза или окклюзии почечной артерии, но и выраженность, протя­женность их, состояние коллатерального кровообращения. При тром­бозе почечной артерии или ее ветви отмечается симптом культи, так как контрастное вещество дальше тромба не проникает.

Ретроградная пиелография

В педиатрии этот метод исследования применяют очень редко, толь­ко в крайне необходимых случаях. Ретроградная пиелография техни­чески сложна, нефизиологична, опасна (возможны перфорация мочеточ­ника, инфицирование мочевых путей и др.), менее информативна, чем экскреторная (внутривенная) урография.

К помощи ретроградной пиелографии прибегают лишь в тех случаях, когда результаты экскреторной урографии совершенно неубедительны, а врачу необходимо иметь точные данные о состоянии мочевыводя­щих путей.

Ретроградная пиелография проводится детям при помощи катетери- зационного цистоскопа: катетер, диаметр которого соответствует но­мерам 4 и 5 (по шкале Шарьера), вводят в мочеточник на 12—20 см от устья последнего (в зависимости от возраста ребенка). После этого в лоханку осторожно нагнетают 2—4 мл 20—40 °/о раствора сергозина, который своей массой обеспечивает достаточное контрастирование чашечно-лоханочной системы. Затем делают серию пиелоуретрограмм. Анализ их дает возможность судить о состоянии чашек, лоханок, мо­четочников, скорости эвакуации контрастного вещества в мочевой пу­зырь.

Микционная цистоуретрография

(цистофлюорография)

Данный метод характеризуется высокой информативностью, физио­логичностью, относительной технической несложностью, поэтому широ­ко применяется в детской нефроурологии.

Микционная цистоуретрография позволяет получить точные сведе­ния о патоморфологических изменениях при заболеваниях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, в частности диагностировать пороки развития этих органов, выяснить причины нарушения отто­ка мочи из пузыря, обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и др.

В настоящее время необходимость проведения микционной цисто-уретрографии почти всем детям с заболеваниями мочевой системы оче­видна. Абсолютно показан этот метод исследования больным хрониче­ским пиелонефритом, с расстройствами ритма мочеиспускания, со стой­кой болью в животе и пояснице.

Перед исследованием ребенку предлагают помочиться, а затем в мочевой пузырь вводят катетер и определяют количество остаточной мочи. После этого через катетер в мочевой пузырь вводят при помощи шприца Жане теплый 10—12 °/о раствор сергозина до появления импе­ративного позыва на мочеиспускание. У большинства больных коли­чество введенного контрастного вещества соответствует физиологиче­ской емкости мочевого пузыря.

Делают два рентгеновских снимка. Первую цистоуретрограмму про­изводят сразу же после заполнения мочевого пузыря контрастной мас­сой (до удаления катетера), вторую — после удаления катетера, но время мочеиспускания («в середине мочевой струи»). Так как этот снимок делают в процессе мочеиспускания (микции), то его право­мерно называть мнкциоцистоуретрограммой, а всю процедуру исследо­вания — микционной цистоуретрографией.

Для получения хорошего изображения мочеиспускательного канала на всем его протяжении мальчиков укладывают в косое положение с отведенными бедрами.

В настоящее время применяют также метод так называемой крупно­кадровой цистофлюорографии, который позволяет во время мочеиспус­кания сделать 4—7 снимков. Такое преимущество метода дает возмож­ность зарегистрировать быстро протекающий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, зафиксировать момент антиперистальтики рефлюксированного мочеточника, уточнить уровень высоты ретроградного движения мо­чи из мочевого пузыря в мочеточник.

При клинической оценке обычных цистоуретрограмм необходимо учи­тывать следующее.

1.Можно зарегистрировать как пассивный, так и активный рефлюк­сы: первый отражается на снимке сразу же после заполнения мо­чевого пузыря контрастным веществом, второй — в момент мочеис­пускания.

2.На нормальных цистоуретрограммах иногда отмечается небольшая волнистость контуров мочевого пузыря. Резко выраженная зазубрен­ность может свидетельствовать о гипертрофии мышц мочевого пузыря в связи со стенозом мочеиспускательного канала.

3.Диагностировать обструкцию нижних мочевых путей по данным цистоуретрографии трудно. Это связано с тем, что у детей (особенно у девочек) картина мочеиспускательного канала зависит от степени наполнения мочевого пузыря, фазы мочеиспускания, тонуса мышц мо­чеиспускательного канала. Поэтому в настоящее время диагностика обструкции уретры строится на основе комплексного обследования па­циента: микционная цистоуретрография дополняется цистометрией, урофлоуметрией, определением резистентности мочеиспускательного канала.

Пресакральный пневморетроперитонеум,

или пневморен

Метод основан на введении кислорода в забрюшинное пространство с последующей рентгенографией, что позволяет выявить контуры почек, надпочечников и патологических образований в забрюшинном про­странстве.

Проводить данное исследование может только высококвалифициро­ванный специалист при отсутствии противопоказаний.