Перкуссия

Этот метод исследования органов брюшной полости имеет меньшее диагностическое значение, чем пальпация живота. Топографическую перкуссию живота проводят с целью выявления патологических про­цессов в брюшной полости, распознавания в ней свободной или осумкованной жидкости.

Осуществляют перкуссию живота двумя способами: а) пальцем по пальцу; б) перкуссией по Образцову, когда перкутируют непосред­ственно одним указательным пальцем таким образом, что он как бы

соскальзывает со среднего пальца, производя щелчок (его силу мож­но варьировать). Н. Д. Стражеско для общей ориентировки пользовал­ся перкуссией живота пальцем по пальцу, а для топографической пер­куссии применял описанную выше методику непосредственной перкус­сии по Образцову.

Если у здорового ребенка нет метеоризма, над областью его желуд­ка обнаруживается громкий тимпанический звук, а в пределах проек­ции толстых и тонких кишок — тупой тимпанический звук. Размеры желудка, его положение можно определить при помощи так называе­мой перкуторной пальпации по Образцову. После еды у человека в течение нескольких часов в желудке сохраняется некоторое количество воздуха и имеется жидкое содержимое. Нанесение перкуторных ударов над желудком сопровождается так называемым шумом плеска, что и позволяет приблизительно определить границы желудка.

Нижнюю границу желудка можно определить также методом аускультативной перкуссии: фонендоскоп устанавливают над надчрев­ной областью, а затем перкутируют область желудка и на основании возникающего резонанса судят о нижней границе этого органа.

Аускультация

Этот метод не имеет существенного диагностического значения, 1:0 при некоторых заболеваниях пищеварительной системы его исполь­зуют.

Перистальтика желудка и кишок сопровождается звуковыми явле­ниями, которые хорошо улавливаются при помощи фонендоскопа. Эти звуки напоминают переливание, булькание, лопание мелких пузырьков, урчание. При усиленной перистальтике они слышны на расстоянии. Рез­ко усиливается их восприятие также при помощи фонендоскопа.

Интенсивность перистальтических шумов может нарастать при кишечных расстройствах, стенозе кишок. Однако при парезах кишок (на Почве разлитого перитонита) аускультативные явления исчезают, что является грозным признаком состояния больного.

Метод аускультации живота можно использовать для определения нижней границы желудка. Для этого необходимо установить стетоскоп в надчревной области, а затем совершать пальцами легкие царапающие движения, продвигая руку снизу вверх. Момент появления звука, улав­ливаемого стетоскопом, будет соответствовать нижней границе желуд­ка. Этот прием получил название метода аускультативной аффрйкции.

Функциональная диагностика заболеваний желудка Фракционное исследование

Для изучения состояния функции желудка в настоящее время ши­роко применяется фракционное исследование его содержимого с помо­щью тонкого зонда (диаметром 4—5 мм). Зондировать грудных детей можно нелатоновским катетером в лежачем положении. Фракционное исследование желудка проводят утром натощак, в спокойной обста­новке, устраняя всякие воздействия, которые могут возбуждать или тормозить желудочную секрецию (действие запахов пищи, разговоры о еде, запугиваиие, физическое принуждение и т. д.).

Из этих же соображений за 24—48 ч до исследования отменяют псе лекарственные средства, которые могут изменить секреторную деятельность желудка (антацидные и антисекреторные вещества, стиму­ляторы функции желудочных желез), глюкокортикостероидные пре­параты.

Исследование проводят после 12—14-часового голодания, за 8 ч до начала зондирования прекращают давать пациенту воду. Накануне исследования из рациона исключают острую, кислую, соленую, а так­же грубую, трудноперевариваемую пищу. Фракционное исследование желудка можно разделить на следующие этапы.

1.Эвакуация при помощи шприца в течение 15 мин тощакового со­держимого желудка (обычно эту порцию не учитывают, так Как в ней содержится много примеси слюны и секрета глотки, проникшего в же­лудок ночью и утром).

2.Получение 4 щщияй желудочного содержимого в течение 1 ч через каждые 15 мин с постоянной аспирацией при помощи шприца (в сумме эти порции составляют так называемый базальный секрет, который отражает своими количественными и качественными показате­лями состояние деятельности железистого аппарата желудка и его регуляции).

3.Введение через зонд физиологического пробного завтрака с выра­женным сокогонным действием (7 % отвара сухой капусты из расчета 2 мл на 1 кг массы тела с концентрацией 20 титр, ед или мясного от­вара с концентрацией 18—22 титр. ед.).

4.Извлечение через 25 мин содержимого желудка вместе с остат­ками пробного завтрака (делают это в два приема: первый раз через 10 мин, второй раз — через 25 мин после введения завтрака); по ко­личеству полученного содержимого судят об эвакуаторной фувдщш желудка.

5.В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают шпри­цем желудочный сок, который в совокупности дает представление о так называемой стимулируемой, или последовательной, секреции же­лудка.

Количественное определение и качественный анализ извлеченных при помощи вакуумной экстракции порций желудочного сока производят немедленно после получения каждой порции в течение всей процедуры фракционного зондирования желудка.

В настоящее время вместо пробного завтрака для стимуляции же­лудочной секреции используют парентеральные раздражители — гиста­мин, пентагастрин, инсулин. Гистамин вводят подкожно в субмакси- мальной дозе — 0,008 мг/кг массы тела. До введения гистамина ис­следуют базальную секрецию. Стимулируемую секрецию начинают определять по общепринятой методике спустя 10 мин после введения гистамина.

Использовать в диагностических целях тест с гистамином допусти­мо лишь при отсутствии противопоказаний. К ним относятся аллерги­ческие заболевания или склонность к аллергическим реакциям, тяже­лые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, кровоте­чения из желудка и кишок, подозрение на феохромоцитому.

Хотя применение гистамина упрощает весь ход фракционного иссле­дования функций желудка, позволяет строго дозировать стимулятор желудочной секреции, эта методика имеет и свои отрицательные сто­роны, не исключается возможность вегетативных и аллергических ре­акций, вплоть до развития гистаминового шока. При появлении выра­женной реакции организма пациента на гистамин (покраснение ли­ца, жар, головная боль) рекомендуется вводить антигистаминные ле­карственные средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.).

Фракционное исследование желудка позволяет определить сек­реторную, кислотообразующую, ферментообразующую деятельность желудочных желез, косвенно судить об эвакуаторной функции же­лудка.

Кислотообразующая функция желудка зависит в основном от дея­тельности обкладочных клеток и клеток поверхностного эпителия сли­зистой оболочки желудка. Ферментообразующая активность желудоч­ного сока определяется преимущественно функцией главных клеток железистой системы желудка.

По количеству выделенного желудочного сока в первый час иссле­дования судят о базальной секреции: она отражает работу желези­стого аппарата желудка, состояние ее регулирующей нейроэндокрин­ной системы. У здоровых детей в течение 1 ч выделяется в среднем 30—100 мл желудочного сока (это величина базальной секреции). Ко­личество последовательного секрета (после отсасывания всего объема пробного завтрака) в детском возрасте в норме составляет в среднем 40—110 мл, т. е. несколько превышает количество базального сек­рета.

В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие энтерального раздражителя (пробного завтрака) или парен­терального стимулятора (гистамина) различают следующие варианты (типы) желудочной секреции: нормальный, раздражительный, тормоз­ной, астенический, инертный.

Нормальный тип секреции желудка характеризуется умеренной воз­будимостью желез этого органа в рефлекторной и химической фазе секреции.

При раздражительном типе секреции отмечается повышенная возбу­димость желез в обеих фазах секреции, резко увеличенное сокоотде­ление и повышенная кислотность желудочного сока.

Для тормозного типа секреции характерно понижение возбудимости желез в обеих фазах, пониженное сокоотделение и отсутствие свобод­ной хлористоводородной кислоты в обеих фазах.

При астеническом типе секреции отмечаются повышенная возбуди­мость желез в первой фазе секреции, пониженное сокоотделение и уменьшенная кислотность во второй фазе (происходит как бы «исто­щение» возбудимости желудочных желез).

Инертный тип секреции характеризуется в первой фазе пониженной секрецией желудочных желез, во второй — нормальной или даже по­вышенной секрецией.

Следует учитывать, что секреторные изменения у больных детей, обнаруживаемые в процессе фракционного зондирования, зависят от функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка, от нарушений механизмов рефлекторной регуляции желудоч­ного сокоотделения.

Количество базального и стимулируемого сока у одного и того же больного на различных этапах заболевания нередко изменяется, равно как и соотношение между объемами часовых порций желудочного со­ка до и после стимуляции. Показатель секреторной функции желудка используется не только с диагностической целью, но и для объектив­ной оценки эффективности лечения.

Исключительно важное клиническое значение имеет изучение кис­лотообразующей функции желудка. Оно состоит из двух аспектов: а) определения концентрации свободной хлористоводородной кислоты и общей кислотности; б) получения информации о дебит-часе хлористо­водородной кислоты, т. е. ее количества, выделяемого железами же­лудка за определенный промежуток времени.

Из этих двух критериев более важное практическое значение имеет второй — дебит-час хлористоводородной кислоты. Это связано с тем, что кислотность отдельных порций желудочного сока неполно отража­ет кислотообразующую функцию желудка, так как возможны, напри­мер, такие состояния, когда при низкой секреции желудочного сока его кислотность высокая, а при обильном сокоотделении кислотность по­нижена.

В норме концентрация общей кислотности у детей в базальном сек­рете составляет 20—50, а в последовательном секрете 40—70 титр. ед. (мэкв/л). Концентрация свободной хлористоводородной кислоты в ба­зальном секрете здоровых детей равна в среднем 10—30, а в после­довательном секрете — 20—40 титр, ед (мэкв/л). Эти нормы весьма относительны, так как у здоровых детей кислотность желудочного со­ка колеблется в значительных пределах в зависимости от индивиду­альных особенностей детского организма.

Для расчета дебита хлористоводородной кислоты можно воспользо­ваться следующей формулой: С = 0,0365 • А • В, где С — дебит свобод­ной хлористоводородной кислоты (мг); А — количество желудочного сока (мл); В — кислотность в титрационных единицах; 0,0365 — коли­чество свободной хлористоводородной кислоты (мг), содержащееся в 1 мл желудочного сока при концентрации 1 титр. ед. По этой формуле рассчитывается дебит свободной хлористоводородной кислоты для каждой 15-минутной порции желудочного сока.

Дебит-час свободной хлористоводородной кислоты определяют по сумме дебита 4 порций базальной и 4 порций стимулированной желу­дочной секреции. Очень удобно дебит хлористоводородной кислоты рассчитывать по специальной номограмме.

детском возрасте в норме дебит-час свободной хлористоводород­ной кислоты составляет в базальном секрете 20—100 мг, в последо­вательном секрете — 40—180 мг (Р. И. Королева, 1978). По данным А. В. Мазурина (1976), дебит-час хлористоводородной кислоты в фа­зе базальной секреции составляет 1,29—1,97 мэкв л/час, в фазе стиму­лируемой (последовательной) секреции— 1,45—2,52 мэкв л/час (1 титр, ед = 0,0365 мг; 1 мэкв хлористоводородной кислоты = 36,5 мг).

При клинической оценке показателей кислотообразующей функция желудка следует считаться с тем, что хлористоводородная кислота имеет огромное физиологическое значение для процессов пищеваре­ния: она активизирует пепсиноген, вместе с гастрином участвует в гормональной регуляции функции обкладочных желез желудка, спо­собствует набуханию белковых коллоидов пищи и облегчает их пере­варивание, оказывает влияние на моторную и эвакуаторную функции привратниковой части желудка.

М. Ф. Михеева выявила (1973) определенную зависимость между кислотообразующей функцией желудка и функциональным и морфоло­гическим состоянием слизистой оболочки этого оргзна (по данный гастробиопсии) у детей при гастритах, гастродуоденитах и функцио­нальных расстройствах желудка. Автор сделала вывод, что при ис­следовании кислотообразующей активности желудка особенно инфор­мативны показатели базальной секреции.

Установлено, что при тяжелых повреждениях слизистой оболочки желудка (атрофическим гастрите) отмечается гипоацидное, а при не­измененной слизистой оболочке или при легких изменениях в ней — гиперацидное состояние.

При атрофическом гастрите слизистая оболочка желудка очень сла­бо реагирует на пробный завтрак, так как она как бы исчерпала свои возможности до него. Поэтому разница между показателями сво­бодной хлористоводородной кислоты в базальной и стимулируемой секреции у больных с тяжелыми поражениями желудка оказывается меньшей, чем у больных с морфологически нормальной слизистой обо­лочкой, хотя и с нарушенной функцией. Это касается и показателей дебит-часа хлористоводородной кислоты при сопоставлении данного показателя в базальной и стимулируемой секреции.

Для язвенной болезни в детском возрасте характерно повышение дебит-часа хлористоводородной кислоты, что обусловлено как повы­шением кислотности желудочного сока, так и значительным усилением секреторнообразующей функции желудка.