Микроскопическое исследование осадков мочи

Несмотря на большой прогресс в лабораторной диагностике почеч­ной патологии, микроскопическое исследование осадков мочи и в на­стоящее время имеет важное значение. При микроскопии мочевых осад­ков можно обнаружить различные соли, разнообразные формы эпи­телиальных клеток, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, болезнетворные бактерии, грибы, животных паразитов, другие включения.

Микроскопия мочевых осадков составляет основу исследования мочи (общий анализ мочи), которое доступно практически в условиях лю­бой поликлиники и лечебного стационара.

В сочетании с другими лабораторными исследованиями и клиниче­скими наблюдениями микроскопия осадков мочи облегчает диагностику многих заболеваний мочевой системы, позволяет достовернее оценить тяжесть и особенности течения патологического процесса, глубже су­дить об эффективности лечения, точнее определить прогноз заболева­ния.

Для получения осадка мочу собирают в чистую посуду, отстаивают 1—2 ч, затем центрифугируют. Полученный осадок переносят на пред­метное стекло и помещают под микроскоп. Предложены различные мо­дификации подготовки мочевого осадка для микроскопического иссле­дования, цель которых одна — подготовить для анализа качественный материал.

8 моче содержатся различные органические и неорганические веще­ства. Одни из них находятся в растворенном состоянии, другие оста­ются в нерастворенном виде, составляя основу мочевых осадков.

Осадки мочи делят на две группы: I — неорганизованные осадки (ве­щества, оседающие в моче в виде кристаллов и аморфных тел — раз­ личные соли, органические соединения, лекарственные вещества); II — организованные осадки — эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоци­ты, цилиндры, элементы новообразований.

Неорганизованные осадки мочи. Характер выпадающих в осадок со­лей зависит от реакции мочи (она может быть кислой, щелочной или амфотерной). В кислой моче выпадают в осадок мочевая кислота, мо­чекислые соли (ураты), кальция фосфат, кальция сульфат (гипс), гиппуровая кислота, кальция оксалат.

В щелочной моче в осадок выпадают фосфорнокислая аммиак-магне­зия (трипельфосфат), аморфные фосфатные земли, кислый мочекислый амоний, нейтральный фосфат магния, кальция карбонат, кальция окса­лат.

Амфотерная моча содержит в осадке соли, которые выпадают как в кислой, так и в щелочной моче.

Реакция мочи может изменяться под действием ряда физиологиче­ских и патологических факторов, что существенно влияет на природу выпадающих в осадок солей. Так, ощелачивание мочи происходит пос­ле приема растительной пищи и щелочных минеральных вод, при воспалении мочевого пузыря, в результате щелочного брожения мочи при длительном ее хранении.

Изменение реакции мочи в кислую сторону наблюдается после при­ема обильной мясной пищи, употребления плодов, содержащих бензой­ную кислоту (брусники, черники и др.), приема ароматических кислот (салициловой, бензойной), при лихорадочных состояниях, усиленном распаде белка в связи со значительными мышечными нагрузками, при гнилостных процессах в кишках, диабете, ревматизме и других забо­леваниях.

Диагностическое значение обнаруживаемых в моче неорганизованных осадков (солей) неоднозначно: появление некоторых из них не свя­зано с патологией, а отражает лишь сдвиги реакции мочи в кислую или щелочную сторону под воздействием привходящих факторов.

Вместе с тем микроскопическое обнаружение других солей свиде­тельствует о наличии патологии почек или минерального обмена и имеет существенное диагностическое значение. При этом следует при­нимать во внимание следующие диагностические критерии микроскопического исследования неорганизованных осадков мочи.

1.Обнаружение в мочевом осадке в большом количестве кристаллов мочевой кислоты копьевидной формы с наростами в виде шипов (из-за наслаивания на другие кристаллические формы) характерно для мочекислого диатеза с образованием почечных камней. Для идентифи­кации кристаллов мочевой кислоты (учитывая их полиморфизм) целе­сообразно прибегать к помощи микрохимической реакции в виде мурексидной пробы.

2.В первые дни жизни в моче новорожденного ребенка содержат­ся в значительных количествах кристаллы мочевой кислоты, урагы (мочекислые соли), из-за чего моча приобретает кирпично-красиый цвет (мочекислый инфаркт). При этом в осадке мочи можно обнару­жить солевые цилиндры, состоящие из мочекислого аммония. Мочекислый инфаркт — преходящее явление, связанное со значительным распадом клеточных элементов в первые дни после рождения ре­бенка.

3.Соли мочекислого аммония (биурата аммония) выпадают в ще­лочной моче, однако у детей их обнаруживают и в кислой моче. Из этих солей в детском возрасте могут целиком образовываться почеч­ные и пузырные камни. В таких случаях в мочевом осадке постоянно и в значительных количествах обнаруживают соли мочекислого аммо­ния.

4.Одним из достоверных лабораторных признаков оксалатных кам­ней почек (при соответствующей клинической симптоматике) является обнаружение кристаллов оксалата кальция в свежевыпущенной моче при полном исключении из рациона продуктов, содержащих щавеле­вую кислоту (шпината, щавеля, редиса, томатов, зеленого горошка, спаржи, винограда, яблок, апельсинов, чая, кофе, какао). Большое ко­личество кристаллов оксалата кальция в осадке мочи обнаруживают также при оксалатном диатезе (в сутки при этом выделяется с мочой оксалатов в 2—3 раза больше, чем в норме, т. е. до 30 мг % и бо­лее), при нервно-артритическом диатезе, сахарном диабете, дистрофии, туберкулезе, у реконвалесцентов после тяжелых заболеваний.

5.При циститах, алкалозе на почве потери хлористоводородной кис­лоты с рвотными массами в осадке мочи часто обнаруживают аморф­ные фосфаты в сочетании с кристаллами трипельфосфата (фосфорно­кислой аммиак-магнезии). При нарушениях известкового обмена ве­ществ врожденного и приобретенного происхождения, функциональных расстройствах центральной нервной системы и ожогах наблюдается кислая реакция мочи с фосфатурией.

6.Кристаллы цистина, ксантина, лейцина и тирозина, холестерина, билирубина, гематоидина, гемосидерина, индиго, кристаллы жирных кисдот, сульфаниламидных препаратов относятся к редко обнаруживае­мым осадкам мочи и выявляются только при патологических состоя­ниях.

При врожденном нарушении цистинового обмена (цистинозе) цистин откладывается во всех органах и тканях, а кристаллы этой трудно­растворимой аминокислоты в. значительных количествах обнаружива­ются в мочевом осадке. Отложение цистина в почечных канальцах гру­бо нарушает их функцию. Одновременно могут образовываться и цистиновые камни почек.

Кроме цистиноза у детей выявляется и врожденное нарушение вы­деления аминокислот в форме цистинурии. Это наследственное забо­левание, , наблюдаемое обычно у нескольких членов одной семьи, не ведет к отложению цистина в тканях и выражается лишь в цистин­урии (значительное количество кристаллов цистина в мочевых осад­ках).

При образовании почечных и пузырных камней в моче можно обна­ружить обилие кристаллов ксантина, при острой желтой атрофии пе­чени, а также иногда при лейкозе, пернициозной анемии, отравлении фосфором выдадают кристаллы лейцина и тирозина, при холестерино­вых камнях, цистите, жировом перерождении почек, хилурии, эхино­кокке. почек — кристаллы холестерина, при тяжелых формах гепатита, острой желтой атрофии печени, раковых поражениях этого органа, при отравлении фосфором, при инфекционных заболеваниях — игольча­тые кристаллы билирубина.

Хронические кровотечения в пределах мочевой системы в сочетании с застоем мочи (при камнях, абсцессе, новообразованиях почек и т. п.) сопровождаются выпадением в осадке мочи кристаллов гематоидина.

Гемосидерин микроскопически имеет вид пигментных зерен и ни­когда не образует кристаллических форм. Реакция мочи на гемосиде­рин имеет решающее диагностическое значение при выявлении бо­лезни Маркиафава — врожденной гемолитической анемии, протекаю­щей с внутрисосудистым гемолизом, признаками гемосидеринурии, со­судистыми тромбозами, ночными кризами гемоглобинурии.

Организованные осадки мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры), выявляемые при лабораторном исследовании, при заболеваниях почек часто приобретают существенное диагностическое значение.

Гематурия. При микроскопическом исследовании мочевого осадка здоровых детей эритроциты в моче обычно не обнаруживаются (иногда 1-2 в поле зрения). Более точное представление об эритроцитурии у здоровых и больных детей дают методы Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко.

Различают истинные и ложные гематурии: первые связаны с пато­логией мочевой системы, вторые — с выделением крови из половых органов. При наличии истинной гематурии нужно выяснить, выделя­ются ли эритроциты из почек или на каком-либо участке мочевыводящих путей.

С этой целью применяют трехстаканную пробу. Сущность ее состоит в том, что больной последовательно мочится в три стакана. Если кровь уретрального происхождения, ее обнаруживают только в первом ста­кане, она выделяется помимо акта мочеиспускания. В моче выявляют при этом лишь свежие эритроциты. Наличие крови только в третьей порции свидетельствует о поражении мочевого пузыря (камни, опу­холь и пр.), наличие крови во всех трех стаканах — о почечном про­исхождении эритроцитов.

У больных острым нефритом при диффузном кровотечении моча ок­рашена равномерно в буроватый (не ярко-красный) цвет. Из-за зна­чительного гемолиза эритроциты имеют вид пустых колец («тени эри­троцитов»), часть их находится в состоянии распада, некоторые кажут­ся крупнозернистыми (в случаях жирового перерождения).

Наличие сгустков крови в моче расценивается как признак очагово­го кровотечения в почках, лоханках, мочеточниках или мочевом пу­зыре.

Содержание в моче небольшого количества эритроцитов называют микрогематурией, наличие значительного количества эритроцитов (они покрывают все поле зрения микроскопа)—макрогематурией. При мак­рогематурии моча становится красной или бурой, при микрогематурии цвет обычный.

В зависимости от количества эритроцитов в моче различают: а) не­большую гематурию — 5—10 эритроцитов в поле зрения (по Каковско­му—Аддису— до 10 млн. в сутки); б) умеренно выраженную гемату­рию—20—60 эритроцитов в поле зрения (10—40 млн. в сутки); в) вы­раженную гематурию — до 60—100 и более эритроцитов в поле зре­ния (свыше 40 млн. в сутки); г) макрогематурию — эритроциты покры­вают все поле зрения (свыше 100 млн. в сутки).

В щелочной моче эритроциты быстро разрушаются: выщелоченные эритроциты имеют вид «теней» или частиц и обломков клеток. В сла­бо-кислой моче эритроциты долгое время сохраняются.

К заболеваниям мочевой системы, сопровождающимся гематурией, относятся нефриты и пиелонефриты, врожденные аномалии выдели­тельной системы (гидронефроз, поликистоз почек и др.), анафилактоид- ная пурпура (болезнь Шенлейна—Геноха), коллагенозные нефропатии, уролитиаз, опухоли почек и мочевыводящих путей, тромбоз почечных вен, туберкулез почек, острые геморрагические циститы, травмы почек, лекарственные нефропатии и др.

Лейкоцитурия. Обнаружение единичных лейкоцитов в мочевом осад­ке здоровых детей — явление обычное. В моче больного ребенка коли­чество лейкоцитов может возрастать: при умеренном увеличении их количества возникает лейкоцитурия, при резком увеличении — пиурия.

Различают: а) небольшую лейкоцитурию—10—30 лейкоцитов в поле зрения (по Каковскому—Аддису, до 10 млн. в сутки); б) умеренно выраженную лейкоцитурию — 30—50 лейкоцитов в поле зрения (10— 40 млн. в сутки); в) выраженную лейкоцитурию — 50—100 лейкоцитов в поле зрения (свыше 40 млн. в сутки).

Внешний вид лейкоцитов под микроскопом зависит от реакции мочи: в слабо-кислой моче они круглые, зернистые, бесцветные, ядро их состоит из нескольких частей, в щелочной моче они набухают, увели­чиваются, зернистость и контурность исчезают, в резко щелочной моче разрушаются, превращаются в слизистую тягучую массу, обнаружи­ваемую в осадке.

Лейкоцитурия — характерный признак инфекционного поражения по­чек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного ка­нала. У больных острым гломерулонефритом количество лейкоцитов в моче обычно невелико (10—30 в поле зрения); при хронических гломерулонефритах их еще меньше, а иногда и совсем нет.

Важно оценить особенности лейкоцитурии в динамике заболевания, ибо это может иметь диагностическое значение. Так, стойкая лейкоци­турия рассматривается как неблагоприятный прогностический признак яри остром гломерулонефрите. Прогрессирующее нарастание количе­ства лейкоцитов в моче у больного гломерулонефритом (при ухудше­нии общего состояния) может быть признаком перехода заболевания в пиелонефрит.

Пиурия характерна для гнойного поражения мочевой системы на любом уровне. Она типична для пиелонефритов разной этиологии. Од­нако в грудном возрасте в начальный период гематогенного пиелонеф­рита лейкоцитурия может быть небольшой. Скудной она оказывается и в конечной стадии пиелонефрита (при сморщенной почке).

У части больных пиелонефритом (в 13—15 % случаев, по данным Д. Ангьозовой, 1979) лейкоцитурия отсутствует. Массивная пиурия на­блюдается при пиелитах и циститах. При этом у больных пиелитом моча имеет обычно кислую реакцию, а осадок выглядит рыхлым, хлопчатым. У больных циститом осадок мочи часто очень большой, вязкий, тягучий, моча имеет резко щелочную реакцию, в связи с чем многие лейкоциты перерождаются и не всегда воспринимаются как отдельные клетки. Одновременно в моче обнаруживают много микробов, аморф­ных фосфатов, трипельфосфаты.

При решении вопроса о почечном происхождении лейкоцитурии учи­тывают также следующий косвенный критерий: если лейкоцитов в мо­че мало, а белка много, то появление белка, равно как и лейкоцитов, возможно, обусловлено воспалением паренхимы почек. Если же лей­коцитов много, а белка мало, то можно предполагать, что появление белка связано с распадом лейкоцитов, а пиурия является следствием воспаления мочевыводящих путей (при пиелите одновременно в моче обнаруживают мелкие овальные и хвостатые эпителиальные клетки, при уретрите — уретральные нити).

Детальное изучение ядер лейкоцитов имеет большое диагностическое значение: при хронических процессах в почках мочевой осадок харак­теризуется преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов, при острых процессах их мало.

Наличие в моче эозинофильных граиулоцитов, отличающихся от дру­гих лейкоцитов равномерной зернистостью, является признаком аллер­гического происхождения заболевания.

Определение характера лейкоцитурии имеет вспомогательное значе­ние в дифференциальной диагностике пиелонефрита: нейтрофильные гранулоциты, а также активные лейкоциты — патогномоничный признак пиелонефрита; мононуклеарная лейкоцитурия — симптом гломерулонеф- рита с тубулоинтерстициальным компонентом.

Следует помнить о возможности «ложной» пиурии у детей, когда примесь гноя в моче является следствием выделений из половых орга­нов (у девочек) или прорыва в мочевые пути гнойников из близлежа­щих органов. В таких случаях необходимо дополнительное обследова­ние пациента гинекологом или хирургом.

Для диагностики хронического пиелонефрита с латентным течением и контроля за результатами лечения применяют преднизолоиовый тест (внутривенно вводят 0,02—0,03 г преднизолон-фосфата) и другие про­вокационные пробы (УВЧ, диатермию, парафиновые аппликации на область поясницы, инъекции бактерийного препарата пирогенала и др.). Под влиянием этих провоцирующих воздействий количество лей­коцитов в моче по сравнению с контролем увеличивается в 2 раза и более (применяют методику количественного определения лейкоцитов в моче по Нечипоренко).

У больных гломерулонефритом такой реакции не наблюдается: коли­чество лейкоцитов в моче после введения преднизолона и действия других раздражителей изменяется незначительно или остается преж­ним.

Качественное исследование лейкоцитов основано на прижизненной окраске активных, или живых, лейкоцитов (сегментоядерных нейтро­фильных граиулоцитов), содержащихся в моче при пиелонефритах. Эти лейкоциты попадают в мочу из очагов воспаления почечной парен­химы и под влиянием изменения физико-химических свойств мочи (по­нижения ее осмотического давления) превращаются в своеобразные клетки Штернгеймера—Мальбина.

Применение красящих веществ (сафранина, метиленового синего, эозина) в сочетании с прибавлением к мочевому осадку дистиллиро­ванной воды (в целях искусственного понижения осмотического дав­ления исследуемой мочи) вызывает следующие изменения. «Активные» лейкоциты хорошо пропускают через свою оболочку воду, что приводит к увеличению их размеров в 2—3 раза. Вместе с тем они не про­крашиваются или окрашиваются незначительно, поэтому под микро­скопом выглядят бледно-серыми или светло-голубыми. Эти клетки^ по­лучили название клеток Штернгеймера—Мальбина. Ядро их много­дольчатое, а имеющаяся в протоплазме зернистость на определенном этапе существования клетки приходит в состояние броуновского движения. Сочетание вакуолизации протоплазмы с движением гранул при­дает клетке под микроскопом своеобразный вид: она выглядит яркой, как бы сверкающей. Клетка может быть круглой, овальной, грушевид­ной формы.

«Активные» лейкоциты, превратившиеся в клетки Штернгеймера— Мальбина, располагаются между обычными («неактивными») лейкоци­тами, которые хорошо прокрашиваются и не изменяют своего внешне­го вида и размера.

Докааано, что при гипостенурии «активные» лейкоциты могут пре­вращаться в клетки Штернгеймера—Мальбина на различных участках мочевой системы — от нефрона до мочевого пузыря. Оптимальные усло­вия для такой трансформации — осмотическое давление мочи в пределах 100—200 мосмоль/л (или относительная плотность мочи ниже

Если осмотическое давление мочи повышается, клетки Штернгейме­ра—Мальбина вновь превращаются в «активные» лейкоциты. Обнару­жение «активных» лейкоцитов (клеток Штернгеймера—Мальбина) является одним из достоверных лабораторных критериев пиелонефри­та, ибо они выявляются у больных с большим постоянством (вероят­ность обнаружения этих клеточных элементов возрастает при нараста­нии лейкоцитурии).

По данным Н. А. Лопаткина, А. Г. Пугачева, В. Е. Родоман (1979), в активной фазе хронического пиелонефрита у детей активные лейко­циты обнаруживаются у 100%, а истинная бактериурия — у 90—95 % больных. Однако клетки Штернгеймера—Мальбина нельзя считать абсолютным признаком пиелонефрита, так как они выявляются и при других заболеваниях почек (а иногда и у здоровых детей), когда со­здаются условия для лейкоцитурии и гипоосмотичнооти мочи.

Эпителий в моче. У здоровых детей в процессе мочевыделения со­здаются условия для десквамации отдельных эпителиальных клеток слизистой оболочки мочевых путей, поэтому в осадке нормальной мочи почти всегда присутствуют единичные, клетки эпителия.

При патологических состояниях процесс десквамации эпителия мо­жет резко нарастать, отчего количество эпителиальных клеток в моче­вом осадке увеличивается. Подобное явление отмечается при воспали­тельных и дегенеративных процессах в мочевой системе, травмирова­нии слизистой оболочки проходящим камнем, опухолях.

Признаком патологии мочевой системы является изменение нормаль­ного вида эпителия, обнаруживаемого методом микроскопии: клетки разбухают, в них отмечаются признаки белковой (зернистой) или жи­ровой (липоидной) дистрофии. Место слущивания эпителиальных кле­ток не всегда удается установить из-за полиморфизма, однако ориентировочно разграничивают эпителий мочевых канальцев (почечный) и эпителий мочевыводящих путей.

Почечный эпителий, чаще выявляемый при нефритах и пиелонефритах, представляет собой округлой или многоугольной формы клетка (по величине чуть больше лейкоцитов) с крупным круглым ядром, иногда с признаками дегенерации (зерниетости) в протоплазме. Располагаются они изолированно или в виде скоплений, черепицеобразно накладываясь друг на друга.

При пиелите и пиелонефрите обнаруживаются клетки эпителия ло­ханок и мочеточника грушевидной, овальной или веретенообразной формы с одним или двумя отростками («хвостами»), значительным по величине ядром, зернистой протоплазмой. Чтобы отличить их от кле­ток мочевого пузыря (они довольно схожи), учитывают реакцию мочи: при циститах она щелочная, при пнелитах и пиелонефритах — кис­лая.

Большое количество клеток мочевого пузыря в мочевом осадке от­мечается при циститах (больше при острых, меньше — при хрониче­ских), камнях почек, приеме некоторых лекарств. Это обычно крупные клетки (30—60 мкм) с зернистой протоплазмой, 1—2 ядрами, внутри которых можно видеть блестящие маленькие ядрышки (многоугольной, закругленной или веретенообразной формы, иногда с «хвостами»).

У девочек в моче можно обнаружить эпителий влагалища и слизи­стой оболочки наружных половых органов — большие (40—70 йкм), многоугольной формы клетки многослойного плоского эпителия с цен­трально расположенным ядром. Под микроскопом такие клетки обычно видны в виде скоплений. Они наблюдаются и в норме, но особенио много их при вагинитах и вульвовагинитах.

Цилиндры, обнаруживаемые в мочевом осадке, представляют собой продолговатые образования из свернувшегося в канальцах белка и клеточных элементов различной формы и величины, являющиеся как бы слепками мочевых канальцев. Чаще цилиндры образуются в кислой моче, а в щелочной они быстро растворяются и поэтому выявляются редко.

Различают истинные и ложные цилиндры. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, кровя­ные (гемоглобиновые), эритроцитарные, а также цилиндроиды. Группу ложных цилиндров составляют лейкоцитарные, бактериаль­ные, яичковые (слепки семенных канатиков), цилиндры из уратов, из жировых капель, из аморфных фосфатов и слизи.

При клинической оценке цилиндрурии следует учитывать следующие данные. Наличие единичных гиалиновых цилиндров в моче еще не является признаком патологического процесса в почках, так как их можно обнаружить при протеинурии, обусловленной значительной фи­зической нагрузкой, лихорадкой, застойными явлениями в почках и т. д. Однако обнаружение гиалиновых цилиндров в больших коли­чествах (особенно с наложением на них почечного эпителия й эри­троцитов) — достоверный признак почечной патологии.

Зернистые цилиндры в мочевом осадке — признак тяжелых дегене­ративных изменений почечных канальцев. Они представляют собой раз­рушенные и перерожденные клетки почечных канальцев. В них могут быть включения из жировых капелек. Встречаются и жирно-зернистые цилиндры.

Восковидные цилиндры образуются в канальцах с широким просве­том, имеют желтоватый цвет. Наблюдаются при тяжелых поражениях почек (чаще хронических), протекающих с преимущественным пора­жением эпителия канальцев.

Эпителиальные цилиндры — явный симптом тяжелых дегенеративных изменений канальцев при остром диффузном и хроническом гломеру- лопефрите, большой белой почке. Они представляют собой пласты ка­нальцевого эпителия.

Гемоглобиновые (кровяные) цилиндры — бурого или желто-коричяевого цвета — образования из выпавшего в осадок гемоглобина. Их об­наруживают нередко при почечном кровотечении. При микроскопии мо­чевого осадка одновременно с ними часто выявляют кровяной пиг­мент — зернистый коричневый детрит.

Эритроцитарные цилиндры — эритроциты или наслаивающиеся на гиалиновые цилиндры эритроциты выявляются в осадке мочи при ост­рых нефритах или почечном кровотечении. Основу их возникновения могут составлять также цилиндрические сгустки крови, формирующие­ся в мочевых канальцах.

Цилиндроиды образуются из слизи, иногда с включениями бактерий, клеток мочевых путей, уратов (в виде зернышек). Обнаруживаются они и в нормальной моче, но чаще при нефритах (в стадии стихания процесса), а также при воспалении слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Ложные цилиндры, имея лишь внешнее сходство с истинными ци­линдрами, выявляются: лейкоцитарные — при остром нефрите, бакте­риальные — при гнойном эмболическом нефрите, цилиндры из мочекис­лого аммония — при мочекислом диатезе, цилиндры из жировых ка­пель— при жировом перерождении почек.

ПРОТЕИНУРИЯ

Почки принимают активное участие в поддержании белкового го­меостаза организма. Стенка клубочка пропускает мелкие и задержи­вает крупные молекулы белков, т. е. выполняет роль «сита». Молекулы основного белка плазмы альбумина частично диффундируют через стенку клубочка, а затем реабсорбируются в проксимальных канальцах (только одна из 270 000 молекул альбумина плазмы крови выделяется с мочой).

Если у ребенка развивается выраженная и стойкая протеинурия, по­нижается содержание белков в плазме, падает онкотическое давление, что способствует накоплению воды в тканях, развитию отеков. Потеря низкомолекулярных белков вызывает относительное повышение кон­центрации высокомолекулярных белков, в частности фибриногена, а также уровня других факторов свертывающей системы крови. Поэтому развивается склонность к коагуляции крови, к тромбообразованию.

Потеря организмом низкомолекулярных белков способствует разви­тию анемии (из-за уменьшения в плазме концентрации трансферрииа и уменьшения железосвязывающен способности крови). Понижение содержания иммуноглобулинов приводит к ослаблению иммунитета, повышенной восприимчивости организма к инфекционным заболева­ниям.

В течение суток организм здорового ребенка теряет до 50 мг белка; это количество обычными методами не определяется (при определе­нии белка в утренней порции мочи нормой считается содержание его не более 0,033 %о). Более высокие концентрации белка (80—100 мг за 24ч и более) оцениваются как патологические.

В зависимости от количества обнаруживаемого в моче белка разли­чают: а) слабо выраженную протеинурию (до 1 %о белка); б) умерен­но выраженную протеинурию (2—4 %о); значительную протеинурию (свыше 4 %о).

Степень протеинурии обычно отражает тяжесть поражения мочевой системы, однако при хронических поражениях почек и в терминальной фазе нефросклероза содержание белка в моче нередко незначительно. Резко выраженная протеинурия регистрируется при остром и хрониче­ском гломерулонефрите, системной красной волчанке, амилоидозе по­чек, тромбозе почечной вены.

Массивная протеинурия является одним из основных лабораторных признаков нефротического синдрома. В зависимости от генеза протеи­нурию подразделяют на три вида.

Преренальная протеинурия обусловлена проникновением через не­поврежденный почечный фильтр низкомолекулярных парапротеинов (белка Бене—Джонса) при миеломной болезни, лимфогранулематозе, ретикулоэндотелиоме, болезни Вальденстрема, а также гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе.

Ренальная протеинурия появляется в результате: а) повреждения клубочкового фильтра и выделения через него нормальных плазмен­ных белков; б) уменьшения канальцевой реабсорбции профильтровав­шихся белков; в) выделения белка эпителием канальцев и тубулорек- сйсом; г) гибели клеток почечного эпителия.

Постренальная протеинурия возникает в результате проникновения в мочу из мочевых путей уромукоида и воспалительного экссудата.

По патогенезу протеинурия может быть функциональной и органи­ческой; при функциональной протеинурии отмечаются лишь преходя­щие нарушения функции почек, в то время как при органической име­ются диффузные или ограниченные патоморфологические изменения почечной паренхимы.

К группе функциональных протеинурий относятся: физиологическая мротеинурия новорожденного, ортостатическая протеинурия, протеину­рии, вызванные нервными и физическими перегрузками организма, ги­пертермией, эксикозами и токсикозами, застойными явлениями при сердечно-сосудистых расстройствах, аллергическими влияниями (пище­выми, медикаментозными и др.). Функциональные протеинурии носят преходящий характер, обычно кратковременны и выражены нерезко. С устранением причинного (провоцирующего) фактора они исче­зают.

Органические протеинурии, характеризующиеся длительностью, рез­кой выраженностью, обычно сочетанием с другими патологическими изменениями мочи (лейкоцитурией, гематурией и т. д.), наблюдаются при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, поликистозе почек, тромбозе почечных сосудов и других органических поражениях моче­вой системы.

При заболеваниях почек диагностическое и прогностическое значение имеет изучение селективной (избирательной) протеинурии. Селектив­ная протеинурия—это способность поврежденного клубочкового фильтра пропускать белковые молекулы в зависимости от их размеров (мо­лекулярной массы).

Различают селективную и неселективную протеинурии; их обнаружи­вают при помощи электрофореза белков мочи. При селективной про­теинурии почечный фильтр пропускает только низкомолекулярные бел­ки. Такой тип уропротеинограммы характерен для нефротического синдрома, поэтому его называют нефротическим.

При гломерулонефритах селективность снижается и в мочу посту­пают как низкомолекулярные, так и крупномолекулярные белки, по­этому протеинограмма мочи напоминает протеинограмму сыворотки крови. Такой тип протеинограммы называют сывороточным, или нефро­тическим.

Следует сделать уточнение следующего характера. Нефротический тип протеинограммы имеет две разновидности: а) при высокоселектив­ной протеинурии через почечный фильтр проникают в мочу только аль­бумины; б) при среднеселективной протеинурии в мочу поступают че­рез стенку клубочков кроме альбуминов также а-глобулины.

Сывороточная (нефротическая) протеинограмма отражает поступле­ние в мочу альбуминов, а-глобулинов и у-глобулинов.

Неселективная протеинурия свидетельствует о более тяжелых пато­морфологических изменениях в клубочках, поэтому степень селектив­ности может использоваться как один из диагностических критериев, а также учитываться при прогнозе заболеваний почек.

Между степенью протеинурии и ее селективностью имеется опреде­ленное соотношение: при малой протеинурии она обычно селективная, при массивной протеинурии — чаще неселективпая.

Диагностическое значение селективной протеинурии повышается при сопоставлении ее с данными других лабораторных исследований со­стояния почек, а также биопсии почек.

БАКТЕРИУРИЯ

В норме в свежевыпущенной моче не содержится бактерий. Однако при длительном стоянии в ней обнаруживают микрококк (Мкгососриз игеае) и толстую короткую палочку (Вас1епшп игеае). Эти микробы ие патогенны, способствуют щелочному брожению мочи. Выявляемая иногда (чаще в щелочной среде) сарцина (8агсша иппае) также не кмеет патологического значения.

По данным Н. А. Лопаткина, А. Г. Пугачева, В. Е. Родоман (1979) и других авторов, показателем истинной бактериурии является содер­жание в 1 мл мочи 50 000—100 000 и более микробов. При бактериурии в пределах 10 000—50 000 в 1 мл мочи возникает подозрение о воз­можности инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей в детском возрасте. Если она сохраняется на таком уровне при повтор­ных исследованиях, ее расценивают как истинную; в таких случаях необходима активная антибактериальная терапия.

Для определения степени бактериурии в настоящее время применяют, наряду с бактериологическими методами исследования, колориметриче­ское определение бактериурии, которое позволяет оценивать бактери­альную обсемененность мочи уже в первые сутки и отличается отно сительной простото.

Среди колориметрических методов наибольшее распространение по­лучила цветная реакция с трифенилтетразолия хлоридом (ТТХ) Сим­монса и Вильямса и нитритная проба Грисса в различных модифика­циях. Для точного определения степени бактериурии применяют цвет­ную шкалу. Сущность ТТХ-теста состоит в том, что в процессе роста и размножения микробов образуются дегидрогеназы, под влиянием ко­торых бесцветный трифенилтетразолия хлорид переходит в трифенил- формазан красного цвета.

Тест Грисса заключается в том, что под влиянием бактерий в обсе­мененной бактериями моче образуются нитриты. Если затем к моче добавить реактив Грисса, она становится красной.

О степени бактериурии судят также на основании определения чис­ла колоний бактерий, выросших в определенных секторах чашки Пет­ри после посева мочи стандартной петлей, а также по данным микро­скопии центрифугированного мочевого осадка. Количество бактерий определяют как «небольшое», «большое», «очень большое».

При туберкулезе мочеполовой системы в моче можно обнаружить в большом количестве микобактерии туберкулеза. Для их обнаружения берут суточное количество мочи. Применяется и метод флотации. Пря окраске мазков по Цилю—Нильсону микобактерии туберкулеза имеют вид красных палочек на синем фоне, располагаясь обычно группами. Можно обнаружить и псевдотуберкулезные палочки.

В сомнительных случаях для уточнения диагноза туберкулеза моче­половой системы можно использовать посев на среды и биологическую пробу в виде заражения подопытных животных.

При цистите и пиелите в моче обнаруживают обилие стафилококков и стрептококков (реакция мочи при этом слабокислая, реже слабо­щелочная), при брюшном тифе и сальмонеллезе — большое количест­во брюшнотифозных палочек и сальмонелл, при пиелонефрите — ки­шечную палочку, белый или золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк.

Опасна бактериурия, обусловленная плазмокоагулирующим стафилококком, вульгарным протеем, палочкой сине-зеленого гноя, энтеро­кокком.

Диагностическое значение бактериурии возрастает при сопоставления ее с лейкоцитурией, числом активных лейкоцитов, уровнем титров ан­тибактериальных антител и иммуноглобулинов в сыворотке крови, кар­тиной крови, СОЭ и другими критериями патологического процесса в мочеполовой системе.

МЕТОДЫ

КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ

Микроскопическое исследование осадка мочи не всегда дает возмож­ность выявить начальные фазы и латентные формы почечной патоло­гии, что объясняется определенным техническим несовершенством ме­тода, невозможностью строго стандартизировать условия забора ма­териала (мочевого осадка) и всю процедуру лабораторного исследова­нии. В связи с этим трудно достоверно судить о динамике патологи­ческого процесса, точно оценить результаты лечения.

Более надежны и информативны методы количественного определе­ния форменных элементов в моче Каковского—Аддиса, Амбурже и Нечипоренко.

Метод Каковского—Аддиса основан на подсчете форменных элемен­тов и цилиндров в суточном количестве мочи. В период обследования больной должен меньше пить днем и совсем не пить ночью. Такой питьевой режим способствует удержанию относительной плотности мо­чи на уровне 1 020—1 025 и рН 5,5. При этих условиях хорошо сохра­няются гиалиновые цилиндры и форменные элементы.

Мочу в течение 10—12 ч собирают, тщательно перемешивают, оп­ределяют ее количество, а затем отбирают для исследования количе­ство, соответствующее 12 мин (1/5 ч). Это количество мочи центрифу­гируют в градуированной пробирке, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и помещают в камеру Горяева.

Раздельно подсчитав количество лейкоцитов, эритроцитов и цилинд­ров в камере Горяева (ее объем 0,9 мм⁸), определяют путем перерас­чета их количество в суточной моче. В норме с суточным объемом мо­чи выделяется до 1 000 000 эритроцитов (до 1 • 10⁶), до 2 000 000 лей­коцитов (до 2 • 10^е), до 20 000 гиалиновых цилиндров (до 2 • 10⁴).

Метод Каковского—Аддиса позволяет более достоверно дифференци­ровать пиелонефрит и гломерулонефрит. Так, при пиелонефрите в су­точной моче резко преобладают лейкоциты (иногда их количество до­стигает 3 • 10⁶—4 • 10⁶), а при гломерулонефрите — эритроциты. При этом увеличивается количество цилиндров.

У больных с воспалением мочевых путей при общем увеличении ко­личества форменных элементов в моче лейкоциты преобладают над эритроцитами; количество цилиндров в норме.

Метод Каковского—Аддиса можно использовать для выявления скрытых форм пиелонефритов и гломерулонефритов, которые часто не диагностируются на основании только общего анализа утренней мочи.

К недостаткам метода Каковского—Аддиса, ограничивающим «го применение в педиатрии, следует отнести: а) необходимость длитель­ного сбора мочи и продолжительного ее хранения, отчего нередко гиб­нут форменные элементы (особенно при щелочном брожении мочи); б) при неоднократных заборах мочи не исключено попадание в нее форменных элементов из мочеиспускательного канала и половых орга­нов, что снижает информативность анализа при гломерулонефрите (особенно у девочек); в) при длительном собирании мочи у детей ран­него возраста возможны некоторые потери ее количества из-за техни­ческих трудностей, а у грудных детей собрать мочу в течение 10— 12 ч часто вообще невозможно.

Метод Амбурже основан на определении количества форменных эле­ментов, выделяемых с мочой за 1 мин. Исследование проводится сле­дующим образом. Больной должен меньше пить днем и совсем не пить ночью. Утром больной мочится, и эта моча не учитывается, однако точно отмечается время мочеиспускания. Ровно через 3 ч после этого пациенту предлагают помочиться, и эту порцию мочи берут для иссле­дования, определяют ее количество, тщательно перемешивают и 10 мл отливают в градуированную центрифужную пробирку. После центри­фугирования осадок вместе с 1 мл надосадочной жидкости перемеши­вают и взвесью заполняют камеру Горяева. Затем раздельно подсчи­тывают число эритроцитов и лейкоцитов.

Окончательный расчет ведется по формуле:

где К — количество клеток, выделенных мочой за 1 мин, х — число со­считанных в камере клеток (лейкоцитов или эритроцитов), 1000—объ­ем осадка в 1 мм³, V — объем мочи, выделенной за 3 ч (в мл), 0,9— объем камеры Горяева или Бюркера, 10 — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл), 180 — число минут в 3 ч.

Нормальные показатели мочи по Амбурже в детском возрасте: за 1 мин с мочой выделяется до 1000 эритроцитов (до 1 • 10³), до 2000 лейкоцитов (до 2 -10³).

Метод Нечипоренко основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи.

Преимущества метода Нечипоренко перед другими количественными методами определения форменных элементов в моче: а) отпадает не­обходимость собирать мочу в течение определенного срока, что техни­чески облегчает всю процедуру исследования как для пациента, так и для медицинского персонала; б) нет необходимости в длительном хранении мочи (как при методе Каковского—Аддиса), нередко приво­дящем к брожению мочи и частичному распаду форменных элементов (особенно в щелочной среде); в) для исследования берется средняя порция мочи (в процессе акта мочеиспускания), что предупреждает попадание в нее форменных элементов из нижних отделов мочевой си­стемы, а также из половых органов; г) исключается необходимость ка­тетеризации мочевого пузыря.

Для исследования берут 10 мл утренней мочи (по методике, указан­ной выше), помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют (3 мин при 3500 об/мин или 5 мин при 1500 об/мин). Затем отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл с осадком, тща­тельно перемешивают осадок и полученной взвесью заполняют камеру Горяева. В последней раздельно подсчитывают число эритроцитов и лейкоцитов. Количество форменных элементов в 1 мл мочи определяют по формуле:

где К — количество эритроцитов или лейкоцитов в 1 мл мочи; х — ко­личество подсчитанных в камере клеток, 1000 — объем осадка в мм³, 0.9 — объем камеры Горяева в мм³, 10 — количество миллилитров мо­чи, взятой для исследования (если для исследования взято меньше мо­чи, например 5 мл, то указывается это число).

А. Я. Пытель, В. С. Рябинский и В. Е. Родоман (1968) предложили упрощенную формулу расчета форменных элементов при определении их количества в 1 мл мочи по методу Нечипоренко:

К = а • 250,

где К—количество форменных элементов в 1 мл мочи, а — количество форменных элементов в 100 больших квадратах камеры Горяева (1600 малых квадратах).

Если для исследования берут небольшое количество мочи (в случае катетеризации мочеточника), то число форменных элементов подсчиты­вают в 1 мл нецентрифугированной мочи; Тогда расчет ведется по формуле (обозначения те же):

К = а • 2500.

В норме по методу Нечипоренко в 1 мл мочи должно содержаться: эритроцитов — до 1000 (до 1 • 10³), лейкоцитов — до 4000 (до 4- Ю³), гиалиновых цилиндров — до 250.

Метод Станфельда—Уэбба применяется для выявления степени пиу­рии у детей. Для исследования собирают мочу, как при пробе Нечипоренко, и не центрифугируют ее. После тщательного взбалтывания мочу помещают в счетную камеру Фукса—Розенталя. Определяют ко­личество форменных элементов в 1 мкл мочи.