Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование

Этот метод позволяет очень точно определить отдельные порции жел­чи (что не всегда возможно при обычном зондировании), с достовер­ностью судить о характере дискинезий желчного пузыря и крупных желчных протоков, о нарушениях сфинктерного аппарата (Е. П. Ситниченко, 1975, 1977).

Накануне фракционного дуоденального зондирования (в 18 часов) ребенку дают 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. На следующий день, в 9 ч утра, начинают фракционное дуоденальное зон­дирование. Принятый метиленовый синий в печени превращается в бес­цветное соединение, которое в таком виде выделяется в желчные ходы.

Однако, попав в желчный пузырь, метиленовый синий окисляется, и пузырная желчь приобретает сине-зеленую окраску, резко отличаясь по цвету от порций А и С. Это обстоятельство дает возможность точно установить время начала и окончания эвакуации пузырной желчи к ответ на холецистокинетический раздражитель (раствор магния суль­фата, сорбита и др.), а в сочетании с фракционным дуоденальным зон­дированием достоверно судить о функции мышц и сфинктеров желче­выделительных органов. При помощи этого метода исследования уста­новлено, что у здоровых детей в возрасте 7—14 лет время закрытия сфинктера Одди (после введения раздражителя) составляет (5,2 ± ±0,66) мин, время закрытия сфинктера Люткенса—(1,68 ±0,41) мии, время опорожнения желчного пузыря— (7,91 ± 1,12) мин, а количество пузырной желчи— (34,1 ±2,47) мл (Е. П. Ситниченко, 1977). Е. П.Сит- ниченко выделил следующие варианты состояния сфинктерного аппара­та при хронических холециститах у детей: нормотония, гипертонус сфинктера Одди, гипертонус сфинктера Люткенса, гипертонус обоих сфинктеров, отсутствие пузырного рефлекса. Функция желчного пузыря у больных характеризуется чаще гипокинезией, реже — нормокинезией и еще реже — гиперкинезией.

Дуоденальное зондирование двухканальным зондом

С помощью одноканального зонда нельзя получить содержимое две­надцатиперстной кишки без примеси желудочного сока. Между тем по­следний искажает истинное состояние порций желчи, получаемых при дуоденальном зондировании, и снижает диагностическую значимость этого метода исследования. Именно поэтому были созданы двухканаль- ный спиральный зонд конструкции Н. А. Скуя, двухканальные зонды Лагерлефа, Крекнина и др. Спаренные зонды построены так, что один конец резиновой трубки достигает полости желудка, другой — двенад­цатиперстной кишки.

Оптимальные размеры внутридуоденальной части двухканального зонда: для детей до 5 лет — 5 см, от 5 до 10 лет— 8 см, старше 10 лет — 10 см (Э. И. Дружинина и А. М. Ходунова, 1975).

Двухканальный зонд можно использовать для зондирования двена­дцатиперстной кишки по классической методике (сбор порций А, В и С) или непрерывного (многомоментного) зондирования. В том и другом случае методические принципы введения зонда, сбора дуоденально­го содержимого такие же, как и при использовании одноканального зонда.

Однако в процессе исследования через желудочный зонд непрерывно отсасывается интрагастральное содержимое, что дает возможность бо­лее достоверно оценить результаты биохимических, бактериологических и клинико-лабораторных анализов желчи.

Диагностическая информативность, результаты лабораторного иссле­дования оказываются достоверными, если полученные порции желчи тотчас, без малейшего промедления, подвергаются тщательным лабора­торным анализам — микроскопическому, биохимическому, бактериологи­ческому. Материал для микроскопического исследования можно сохра­нить после забора в течение 1—2 ч, прибавив к нему раствор формали­на и ЭДТА.

В порции Айв норме можно обнаружить единичные лейкоциты, клет­ки цилиндрического эпителия, в незначительном количестве кристаллы билирубина и аморфных желчнокислых солей. При обилии слизи, круп­ных цилиндрических эпителиоцитов с кутикулой и ворсинками возни­кает предположение о наличии дуоденита.

Однако нужно иметь в виду, что большое количество в дуоденальной порции (А) слизи и лейкоцитов может быть связано с поступлением их из вышерасположенных отделов пищеварительного аппарата (полости рта, пищевода, желудка), особенно при пониженной секреции и кислот­ности желудочного сока.

Кроме того, олива зонда механически раздражает слизистую оболоч­ку двенадцатиперстной кишки и вызывает усиленную рефлекторную продукцию слизи. Поэтому отмеченные выше изменения в порции А имеют относительное диагностическое значение. Их необходимо оцени­вать в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и данными других лабораторных исследований.

При оценке клеточных элементов в порции А необходимо учесть тот факт, что проникшие в двенадцатиперстную кишку клетки оказываются большей частью в стадии переваривания: от многих лейкоцитов оста­ются лишь ядра, эпителиальные клетки находятся в стадии полураспа­да, жирового перерождения. Для дуоденитов характерно содержание в порции А, кроме слизи и лейкоцитов, большого количества хорошо сохранившихся клеток цилиндрического эпителия дуоденального про­исхождения. Могут выявляться при этом и бокаловидные клетйи желч­ных протоков.

При гемолитической желтухе порция А нередко приобретает интен­сивную окраску (плейохромия), становится тягучей и густой, а при за­стойных явлениях в двенадцатиперстной кишке (например, при лямб- лиозе) имеет зеленоватую окраску.

Скудное выделение порции А или отсутствие выделения желчи при нахождении зонда в двенадцатиперстной кишке свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, сдавливании его извне опухолью или рубцами или является признаком полного прекращения выделения желчи из печени при тяжелом ее поражении (вирусный гепа­тит, цирроз печени и др.).

Желчь порции В при воспалении желчного пузыря становится мутной и более вязкой, чем в норме. Особенно значительное помутнение желчи отмечается при гнойном холецистите. К признакам холецистита следует отнести также большое количество в порции В лейкоцитов, высоких призматических реснитчатых эпителиоцитов, слизи. При застойных явле­ниях в желчном пузыре порция В зеленого цвета

Слабое окрашивание пузырной желчи возможно при хронических хо­лециститах (в поздних стадиях болезни), когда прекращается концент­рация поступающей в желчный пузырь желчи. Так называемая белая желчь — один из признаков закупорки шейки желчного пузыря при желчнокаменной болезни.

В порции В (так же, как в порциях А и С) могут появляться веге­тативные формы лямблий, яйца трематод, печеночной двуустки, описторхид, лининки стронгилоид. Лямблии раздражают слизистую оболочку желчного пузыря и желчных путей, повышают рефлекторно возбуди­мость мышц этих органов, способствуют возникновению дискинезий, на­рушают целостность слизистой оболочки и тем самым способствуют инфицированию и воспалению последней. Кроме того, лямблии играют роль аллергических факторов, повышающих чувствительность слизистой оболочки желчевыделительных органов к инфекции и гуморальным раз­дражителям.

В желчи порции С можно обнаружить признаки воспаления внутрипсченочных желчных путей (ангиохолита): наличие значительного количества эпителиальных элементов (с преобладанием кубического эпителия), лейкоцитов (больше 5—6 в поле зрения), слизи. Диагности­ческую ценность имеет обнаружение мелких призматических эпителио­цитов и эпителиоцитов в виде «запятых». Призматические эпителиоциты общего желчного протока могут находиться в свободном состоянии или в комках слизи.

Признаком воспаления стенки мелких желчных ходов является нали­чие в порции С кубических клеток эпителия этих ходов. Если интен­сивность окраски порции С значительно понижается, это может быть доказательством недостаточного насыщения желчи билирубином из-за ослабления желчеобразовательной функции печени при цирротических, дистрофических и воспалительных процессах в этом органе.

В последние годы более подробно изучаются биохимический состав желчи и ее физические свойства. Эти показатели дают определенное представление о концентрационной функции желчного пузыря, коллои­дальной устойчивости желчи.

Сравнительное изучение состава печеночной, и пузырной желчи пока­зало, что в первой содержится воды 97,6 %, сухого остатка — 2,4 %, во второй соответственно 86 % и 14 %. Следовательно, пузырная желчь более концентрированная.

Для диагностики холепатий наибольшее практическое значение имеет определение в желчи билирубина и липидного комплекса. Кстати, и ме­тодика их исследования более доступна, чем изучение других биохими­ческих показателей желчи.

В норме уровень билирубина в порциях дуоденального содержания равен (М. Я. Студеникин, Л. В. Чистова, В. В. Шеляпина, 1966): в пор­ции А—1,8—9,0 мг % (31—54 мкмоль/л), в среднем — 4,4 мг % (75 мкмоль/л); в порции В — 25,1—42 мг % (429—718 мкмоль/л), в сред­нем— 28,9 мг % (494 мкмоль/л); в порции С — 2,0—10,0 мг % (34— 171 мкмоль/л), в среднем — 5,2 мг % (89 мкмоль/л).

Примерно такие же данные приводят и другие авторы (В. П. Варла­мова, И. А. Пятерникова, 1968; А. В. Тимченко, 1973). Содержание хо­лестерина в желчи здоровых детей равно (М. Я. Студеникин с соавт., 1966): в порции А—15—43 мг % (0,45—1,09 ммоль/л), в среднем — 28 мг % (0,72 ммоль/л); в порции В —70—168 мг °/о (1,8— 4,32 мкмоль/л), в среднем — 125,7 мг % (3,31 ммоль/л); в порции С — 15—43,75 мг % (0,45—1,12 ммоль/л), в среднем—33,5 мг % (0,9 ммоль/л).

Уровень желчных кислот в дуоденальном содержимом в норме равен (И. А. Пятерникова, 1968): в порции А — 520—780 мг % (18,4—

6. ммоль/л), в среднем — 635 мг % (22,48 ммоль/л); в порции В — 15 00—1890 мг %' (53,1—66,9 ммоль/л), в среднем— 1630 мг % (57,7 ммоль/л); в порции С — 650—800 мг % (23—28,3 ммоль/л), в сред­нем— 738 мг % (26,08 ммоль/л).

Соотношение содержания желчных кислот к содержанию холестерина в желчи называют холато-холестериновым коэффициентом. В норме он равен (в среднем) в порции В—15,4, в порции С — 36,5 (И. А. Пятер­никова, 1968). При заболеваниях желчевыделительной системы содер­жание этих компонентов желчи изменяется.

Воспаление желчного пузыря часто сопровождается понижением со­держания билирубина, холестерина и желчных кислот. Эти сдвиги объ­ясняются, в частности, тем, что при холециститах билирубин соединя­ется с желчными кислотами и лецитином, адсорбируется слизистой оболочкой пузыря. Снижается при холециститах и холато-холестерино- вый коэффициент.

Если в пузырной желчи содержание желчных кислот понижается по отношению к уровню билирубина, то последний может выпадать в оса­док с образованием камней. У больных с дискинезиями желчных путей нередко возникают нарушения эвакуации желчи из желчного пузыря и застойные явления в нем. Это ведет к накоплению в порциях желчи отдельных ее компонентов, в частности желчных кислот и холестерина, к снижению холато-холестеринового коэффициента в порции В (в пор­ции С этот коэффициент чаще остается нормальным).

Содержание этих компонентов желчи в отрыве от других лаборатор­ных тестов не имеет существенного диагностического значения. Поэто­му при холепатии биохимические критерии необходимо сопоставлять с данными других лабораторных исследований.

В норме желчь стерильна. При воспалительных заболеваниях били­арной системы с помощью бактериологического исследования у детей обнаруживают чаще всего патогенные штаммы стафилококка и кишеч­ную палочку, реже — другие виды микробов (диплококк, синегиойную палочку, энтерококк, протей и др.), нередко и дрожжеподобные грибы рода кандида.

Выделенные патогенные и условнопатогенные микробы обладают раз­ной чувствительностью к антибиотикам. В этиологии холепатии выявлены ассоциации: микробно-микробные, микробно-лямблиозные и дру­гие. Частота инфицирования желчи у детей особенно высока при хро­нических ангиохолециститах.