Лабораторное исследование функции женских половых желез

Для оценки состояния женских половых желез определяют величину экскреции с мочой суммарных эстрогенов и их фракций — эстрона, эстри- ола и эстрадиола (в норме в середине цикла величины экскреции их с мочой у женщин соответственно равны 60, 20, 9, 27 мкг/сут). Иссле­дование проводится по методу Брауна в модификации О. Н. Савченко и Г. С. Степанова.

По данным 3. Станчева (1979), до 10-летнего возраста с мочой вы­деляется минимальное количество эстрогенов (17-бета-эстрадиола и эстриола)—2—12 мкг/сут, а с повышением уровня секреции гонадо­тропина количество выделяемых с мочой эстрогенов увеличивается до 15—60 мкг/сут.

Проба с хорионическим гонадотропином: после ежедневного введения по 1500 ЕД гонадотропина в течение недели экскреция 17-ОКС с мочой при вторичном гипогонадизме значительно увеличивается, при первич­ном гипогонадизме — реакция отсутствует.

Радиоиммунологическое определение в крови фолликулостимулирую­щего (ФСГ) и лютеинизирующего (Л Г) гормонов. В норме показатели (в миллииммунных единицах) ФСГ в различные фазы менструального цикла, по данным Г. А. Зубовского (1979), равны: в фолликулярной фазе — 5—20; максимум в середине цикла — 30—50; в лютеиновой фазе — 5—15; во время менопаузы — 50—100 (показатели ЛГ в эти фазы соответственно равны 5—15; 50—100; 4—10; 40—60).

Исследование кольпоцитограммы (вагинального мазка). Под воздей­ствием эстрогенов изменяется влагалищная секреция, клеточный состав содержимого, происходит десквамация эпителия слизистой оболочки. Следовательно, кольпоцитограмму можно использовать как критерий гормональной функции яичников девочек и девушек, показатель поло­вого созревания их организма.

В возрасте 8—10 лет кольпоцитограмма изменяется, появляются вто­ричные половые признаки, увеличивается содержание в моче эстроге­нов, что свидетельствует о начальной гормональной активности яич­ников.

Лабораторное исследование функции мужских половых желез

Определение тестостерона в моче. В норме содержание тестостерона в моче у лиц мужского пола равно: в возрасте 4—8 лет — 4 мкг/сут, в 10—11 лет—10 мкг/сут, в пубертатном возрасте — 34,6 мкг/сут, в 20—30 лет— (71,7 ±9,0) мкг/сут.

Определение уровня тестостерона в плазме. Содержание этого гор­мона у взрослых колеблется в следующих пределах: у здоровых муж­чин— от 13,1 до 37,4 нмоль/л, у женщин — от 1,42 до 3,39 нмоль/л. В возрасте от 13 до 15 лет концентрация тестостерона в плазме при­мерно в 2 раза меньше, чем у взрослых, а после 17 лет приближается к концентрации у взрослых.

Проба с хорионическим гонадотропином дает возможность выявить степень активности тестикулярной ткани; в норме после инъекции го­надотропина выведение тестостерона с мочой увеличивается примерно в 2 раза. При крипторхизме этого не наблюдается. Методика проведе­ния пробы такая же, как у девочек.

О функции яичек можно судить и по тому, как изменяется содер­жание 17-КС после двухкратного введения хорионического гонадотро­пина (по 1000 ЕД через 3 дня): увеличение секреции 17-КС является признаком нормальной функции яичек.

Для оценки функции половых желез у мальчиков определяют поло­вой хроматин, экскрецию с мочой 17-КС и 17-ОКС, проводят кортизоновую пробу.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Врач-педиатр должен правильно оценить нейропсихологическое со­стояние здорового и больного ребенка. Многие соматические и инфек­ционные заболевания у детей отражаются на состоянии нервной систе­мы, особенно в раннем детском возрасте. Поэтому наряду с общекли­ническим обследованием больного ребенка важное значение имеет тщательное неврологическое исследование с учетом возрастных анато- мо-физиологических особенностей нервной системы, возможных воздей­ствий на организм патогенных факторов 8 дородовый период, во вре­мя родов и в дальнейшем, наследственных влияний, условий жизни и воспитания.

Жалобы

и анамнестические данные

Жалобы больных с заболеваниями нервной системы отличаются разнообразием и вариабельностью.

Вот примерная схема сбора их.

1.Головная боль (локализация, интенсивность, продолжительность, периодичность, время и причины возникновения). Уточнить, сопро­вождается ли головная боль другими неврологическими симптомами (рвотой, головокружением, слабостью, повышением температуры и т. д.).

2.Головокружение (выраженность, периодичность, продолжитель­ность, связь с положением тела, сочетание с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, нарушением сознания).

3.Слабость, недомогание (степень выраженности, периодичность или постоянство симптома, сочетание с другими неврологическими прояв­лениями).

4.Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактиль­ной): анестезия, гиперестезия, дизестезия, парестезия.

5.Нарушение интеллекта (степень ослабления его). Необходимо отличать этот признак от уровня культурного развития ребенка.

6.Ослабление памяти (степень понижения, амнезия).

7.Расстройство сна (бессонница, тревожный сон, хочет спать, но не' может уснуть, рано просыпается; сон освежающий или после него со­храняется ощущение разбитости, недомогания).

8.Изменение речи (замедление речи, дизартрия, анартрия, сканди­рованная речь, мутизм, спотыкание на словах, заикание; алексия, агра­фия, агностическое расстройство, литературная парафазия, т. е. боль­ной путает буквы и слова, поэтому невозможно понять смысл его ре­чи). Учитывается также степень отставания развития речи по сравнению со сверстниками.

9.Настроение и поведение (ровное или неустойчивое, быстрая смена его, раздражительность, плаксивость; эмотивность, склонность к аф­фектам; полное безразличие к окружающему или частичная утрата интереса к нему).

10. Расстройства сознания с угнетением его (затемнение или помра­чение сознания: больной плохо ориентируется в окружающем, на во­проси отвечает осмысленно, но медленно или с опозданием; ступор, оцепенение, оглушение; больной находится в состоянии, подобном глу­бокому сну, на вопросы отвечает неосмысленно, медленно; сопор, оту­пение: больной погружен в состояние глубокого сна, безучастен к окружающему, на вопросы не отвечает, выходит из этого состояния на короткое время под воздействием громкого оклика или тормоше­ния).

11.Судороги и спазмы мышц (судороги местные или общие, если местные, уточняется локализация; судороги тонические, клонические или тонико-клонические; конвульсии, тик, атеноз, тетания, дрожание, мышечные фибриллярные подергивания, хореические и хореоподобные движения).

12.Рвота, тошнота (уточняется периодичность, частота, связь с дру­гими неврологическими симптомами).

13.Парезы, параличи, мышечная слабость.

14.Нарушение координации движений (походки, письма, приема пи­щи и других сознательных двигательных актов).

15.Вегетативные и вегетативно-трофические расстройства (наруше­ние потоотделения, терморегуляции, деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т. д.).

15.Другие жалобы.

Анамнез болезни. В процессе расспроса получают сведения, дополняющие жалобы больного и его близких, обращают внимание на факторы риска наследственного характера, на возможность внутри­утробного поражения нервной системы (травмы, инфекции, токсикозы беременности и др.), а также во время родов (асфиксия, родовая травма и пр.).

Тщательно изучая динамику заболевания, стараются выявить при­чины и условия его возникновения после рождения ребенка (травмы, инфекции, соматические заболевания и другие воздействия). Важно выяснить, как и когда началось заболевание, когда было впервые диагностировано, какое проводилось лечение и насколько оно оказа­лось эффективным.

Расспрашивая больного, врач обращает внимание на его речь, оце­нивает уровень его развития, состояние интеллекта, способность аде­кватно отвечать на поставленные вопросы, а также на другие стороны психоэмоциональной реактивности обследуемого.

Анамнез жизни изучается при помощи расспроса по обще­принятым правилам. Следует при этом учитывать, что на возникнове­ние и развитие нервных расстройств у детей оказывают влияние:

а) возраст, профессия и состояние здоровья родителей; б) условия жизни семьи (материально-бытовые и др.); в) особенности ухода и воспитания ребенка с первых днёй его жизни; г) перенесенные или имеющиеся у ребенка соматические, инфекционные, нервные заболе­вания.

Осмотр

Осмотр головы. Обращают внимание на форму и размеры черепа, состояние черепных родничков и швов (выбухание, втяжение, пульса­ция), смещение костей черепа и наличие в них дефектов, форму, раз­меры и локализацию различных повреждений головы во время родов (родовая опухоль, кефалогематома и др.).

Важное значение имеет соотношение размеров головы (высоты) и общей длины тела: у доношенного новорожденного голова составляет 1/4 общей длины тела, у 2-летнего ребенка — 1/5. У 6-летнего —1/6, у 12 летнего — 1/7, у взрослого — 1/8 (А- Ф. Тур, 1955).

В процессе наблюдения за больным определяют время окончания развития черепа, сроки закрытия родничков (малого и большого), стреловидного и ламбдовидного швов.

При повышении внутричерепного давления швы расходятся, роднички выбухают, поверхностные вены головы расширяются, что особенно за­метно на висках.

Окружность головы у здоровых детей первого года жизни равна в среднем (см): у новорожденных — 35,3; в 1 мес — 37,2; в 2 мес —39,2; в 3 мес — 40,4; в 6 мес — 43,4; в 9 мес — 45,3; в 12 мес — 46.6 (Л. О. Бадалян, 1975).

Увеличение размеров черепа и изменение его формы отмечается при макроцефалии (характерно обшее увеличение размеров черепа), гидро­цефалии (лобная часть нависает над лицевым черепом).

Деформации черепа подразделяются на: а) пиргоцефални (башен­ный череп, вытянутый вверх), б) брахицефалии (череп уплощается в переднезаднем направлении), в) скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).

К уродствам мозга относятся: а) его отсутствие (анэнцефалия); б) уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия); в) недораз­витие одного полушария (гемицефалия). Возможно и полное отсут­ствие головы (внутриутробная «ампутация головы»). При неправиль­ном развитии мозга с дефектами черепа возможны так называемые мозговые грыжи (цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле). Перечисленные дефекты черепа и мозга часто сопровождаются психическими и двигательными расстрой­ствами.

Больные с врожденными и приобретенными заболеваниями нервной системы имеют довольно характерное выражение лица. При микроце­фалии лицо преобладает над мозговой частью черепа, лоб узкий, по­катый, в области висков как бы сплющенный. Выражение лица без­различное, амимичное, взор неподвижный, ни на чем не сосредоточен­ный, при гидроцефалии мимика лица невыразительна, взор как бы фиксирован в одной точке.

У детей-невропатов мимика лица быстро меняется, отражает воз­буждение, беспокойство, напряженность, глаза блестят, повышенно подвижны.

Выражение лица при острых энцефалитах угнетенное, маскообразное, взор безучастный, неподвижный. Временами отчужденное выражение лица без явной причины сменяется плачем, автоматизированными рит­мичными движениями губ и языка.

Выражение лица при тяжелых интоксикациях сонливое или бессо­знательное. Рот при этом часто полуоткрыт, губы пересохшие, на лбу выступают капли пота.

При параличах черепных нервов появляются соответствующие симп­томы (односторонний птоз, косоглазие и т. д.).

Характерно выражение лица при столбняке: лоб морщинистый, ми­мические мышцы неподвижны, в случае судорог морщины лба резко подчеркнуты, глаза прищурены, губы плотно сомкнуты и выпячены, носогубная складка очерчена и приподнята. Кожа лица при этом нередко становится цианотичной, дыхание кратковременно останавли­вается.

При ядерной желтухе и врожденном атетозе лицо напоминает мас­ку, однако периодически передергивается гримасами, из-за растягива­ния рта и движений языка возникает впечатление жевательных дви­жений.

«Лицевой синдром» очень характерен для болезни Дауна, синдромов Алажуанина, Грегга, Дюшена, Крузона, Мебиуса и др.

Положение больного в постели и поза при стоянии. Многие первич­ные и вторичные поражения нервной системы обусловливают характерное положение больного в постели и позу при стоянии. Поэтому при осмотре больного эти неврологические проявления тщательно изучаю и описывают как имеющие существенное диагностическое значение.

Необходимо оценить изменения позы больного в положении лежа, сидя и стоя в динамике заболевания, в сочетании с другими клиничес­кими проявлениями болезни. При этом обращают внимание на общий вид больного, его осанку, положение рук и ног. Оценивают позу ре­бенка в бодрствующем состоянии и во время сна, учитывают частую смену положения в постели, своеобразную вынужденную позу при ме­нингитах, повышении внутричерепного давления, объемных процессах в мозге и т. д.

Другие признаки болезни. Осмотр дает возможность выявить много других симптомов, отражающих существо и тяжесть неврологических расстройств у ребенка.

Сюда следует отнести визуальную оценку параличей и парезов, судо­рог, рвоты, признаков гипотонии мышц и нарушения координации дви­жений.

Ценные данные можно получить при тщательном наблюдении за поведением больного, его реакциями на словесный контакт, диагно­стические и лечебные процедуры, на другие воздействия.

Во время осмотра больного можно выявить ряд признаков, отра­жающих нарушение вегетативных функций: сухость или влажность кожи, изменение ее окраски (бледность, гиперемия, цианоз, пигмента­ция и т. д.), расширение или сужение зрачков, блеск глаз, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, дрожание и др.

При осмотре больных с наследственными и врожденными пораже­ниями нервной системы тщательно учитывают так называемые малые аиомалии развития. К ним относятся «готическое» (высокое) нёбо, микрогнатия или макрогнатия (уменьшение или увеличение подбород­ка), микрофтальмия, эпикант (складка у внутреннего угла глаза), ши­рокое уплощенное переносье или седловидный нос, деформация ушных раковин и атипичное их расположение (низкое, высокое, асимметрич­ное), аномалии развития пальцев рук и ног, а также другие призна­ки дизэмбриогенеза.

Поражение нервной системы при наследственных и инфекционных заболеваниях, а также эндокринопатиях часто сопровождается выра­женным изменением других систем. При осмотре следует обращать внимание на вторичные нарушения функции нервной системы вслед­ствие поражения почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других внутренних болезней.

Так, у больных с нейроэндокринной патологией можно обнаружить нарушения пигментации кожи, изменения подкожной основы, аномалии скелета, ускорение или замедление роста и т. д. При инфекционных по­ражениях нервной системы (менингококкемия и др.) могут быть ха­рактерные сыпи и другие признаки.

Пальпация и перкуссия

Пальпацией пользуются для определения неврологических рас­стройств, сопровождающихся изменением пульса, влажности и темпе­ратуры кожи, изучения тактильной и болевой чувствительности, вазомоторного рефлекса (дермографизм), висцеро-сенсорных рефлек. (боль в зоне Геда при глубокой пальпации внутренних органов), вис­церо-сенсорных рефлексов (напряжение определенных мышц при тех же условиях).

С помощью пальпации можно выявить и ряд других патологических рефлексов (о них речь пойдет ниже).

Перкуссия с использованием неврологического молоточка — одно и важных средств выявления многих патологических рефлексов у боль­ного.

С помощью пальпации и перкуссии, а также аускультации про­изводят углубленное исследование других (кроме нервной) систем организма, что позволяет глубже оценить природу неврологических расстройств, зависимость их от соматических, эндокринных, обменных, инфекционных, хирургических, онкологических, аллергических и других заболеваний.

Исследование высшей

нервной деятельности

Особенности исследования высшей нервной деятельности (ВНД) в детском возрасте обусловлены, во-первых, тем, что детский организм и его нервная система находятся в состоянии непрерывного развития и совершенствования. Чтобы иметь возможность оценить состояние ВНД пациента, врач-педиатр должен хорошо знать нормальные воз­растные (детские) параметры развития ВНД. Во-вторых, состояние ВНД в детском возрасте оценивается с учетом типа ВНД (темпера­мента), т. е. врожденных качеств корково-подкорковых функций орга­низма, а также комплекса приобретенных естественных проявлений — психики (интеллекта), памяти, поведения, развития речи, моторно-ста­тических умений и других функций, связанных с деятельностью коры больших полушарий.

Схематически исследование ВНД в детском возрасте можно пред­ставить следующим образом.

1.Оценка мышления (интеллекта) основывается на изучении ряда показателей аналитико-синтетической деятельности ребенка, способнос­ти его логически оперировать словесными и наглядно-чувственными образами предметов, умении проникать в существо явлений, жизненных ситуаций и принимать адекватные самостоятельные решения. При врожденной задержке умственного развития (олигофрении) и приоб­ретенном слабоумии (деменции) корковые и другие нервные функции утрачиваются.

Олигофрения в зависимости от степени (тяжести) слабоумия под­разделяется на три формы: а) дебильность (легкая степень слабо­умия), когда у ребенка сохранена ориентация в житейских ситуациях, но ограничены высшие проявления психики (логический анализ, спо­собность к обобщениям и абстрактному мышлению); б) имбециль- ность (слабоумие средней тяжести), при которой больной способен к самообслуживанию, усвоению несложных трудовых операций, прими­тивной речи; в) идиотия (тяжелая степень слабоумия) — выраженное слабоумие, при котором больной не способен адаптироваться к окру­жающей среде, прежде всего социальной, к самообслуживанию, не вла­деет фразовой речью или вообще не разговаривает.

2.Исследование памяти включает оценку возможности больного за­поминать, фиксировать в памяти какие-либо сведения, а также вспо­минать (припоминать), т. е. воспроизводить информацию, зафиксиро­ванную в памяти. При этом могут быть выявлены нарушения как смысловой, так и механической (элементарной), а также эмоциональ­ной памяти (памяти на чувства, переживания). Возможна диссоциа­ция между этими видами памяти; смысловая память понижена, а ме­ханическая или эмоциональная сохранена (например, при олигофрении).

Полная утрата памяти называется амнезией, частичная — гипомнезией, необычайно развитая память — гипермнезией. Для исследования памяти во время обычной беседы с больным ставят целенаправлен­ные вопросы. Кроме того, применяют и специальные тесты на узнава­ние изображенных предметов, запоминание ряда слов и т. д. Предло­жены также методы оценки логической памяти.

2.Исследование внимания заключается в оценке произвольного ц непроизвольного внимания. При помощи специальных тестов изучают объем, устойчивость, распределенность и переключаемость произволь­ного внимания.

3.Исследование речи включает анализ качества устной речи (па­циент повторяет отдельные буквы, слоги, слова, фразы, которые под­бираются с учетом возраста ребенка) и разговорной речи (исследуе­мый отвечает на вопросы, пересказывает прочитанное или узнанное). Оценивают грамматическое оформление и смысл речи.

Исследуют также: а) речь рядовую и автоматическую (пациент счи­тает в прямом и обратном порядке); б) письмо (под диктовку или списывание напечатанного текста); в) чтение (принимают во внимание темп и характер чтения, понимание прочитанного).

4.Исследование гнозиса (узнавания). Оценивают ориентировку ре­бенка в окружающей обстановке, анализируют его способность (с уче­том возраста) узнавать форму и величину предметов, их простран­ственное положение и соотношение между собой. Изучают возмож­ность зрительного, слухового, сенситивного, вкусового и обонятельного гнозиса. При поражении тех или иных отделов коры большого мозга могут возникать агнозии зрительные (ребенок видит предмет, но не узнает его), слуховые (не узнает знакомые ранее звуки), сенситивные (нарушено узнавание тактильных, температурных, проприоцептивных, болевых образов и их сочетаний).

5.Исследование праксиса (способности целенаправленного действия) заключается в оценке действий, двигательных актов, приобретенных в процессе жизни, включая очень сложные и самые простые. Наруше­ние праксиса называется апраксией. Она может быть моторной (невоз­можность выполнять действия по подражанию и заданию), идеаторной (неспособность выполнять действия по заданию с воображаемыми и реальными предметами), конструктивной (больной не может сло­жить целое из частей, ио способен выполнять действия по устному приказу и подражанию).

Исследуют праксис при помощи заданий на действие с конкретны­ми и воображаемыми предметами, а также с использованием психо­логических методик (доски Сегена и др.).