Жалобы и анамнестические данные

Исследование субъективного состояния больного, его ощущений и на­строения при заболеваниях пищеварительной системы целесообразно проводить по определенному плану, целенаправленно и тщательно. Врачу необходимо прежде всего всесторонне изучить жалобы, связан­ные с диспепсическими явленимн и болевыми ощущениями.

Аппетит. Необходимо выяснить, какой у ребенка аппетит (хороший или плохой); нет ли полной утраты желания принимать пищу (анорек­сии); имеется ли избирательное отношение к различным видам пищи, нет ли отвращения к отдельным блюдам или пищевым продуктам; имеется ли временное нарушение (ухудшение, извращение) аппети­та, или оно носит стойкий, прогрессирующий характер; имеется ли идиосинкразия к некоторым видам пищи, полная непереносимость их, отрицательная реакция организма на прием некоторых продуктов (тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, крапивница, отек и т. д.).

Нужно расспросить и о том, испытывает ли больной чувство насы­щения и удовольствия от принятой пищи, не пытается ли есть несъе­добные вещества (мел, уголь и др.); нет ли у него булимии — болез­ненно повышенного желания есть, сопровождающегося пониженной насыщаемостью. Не следует забывать о том, что аппетит может ухуд­шаться в непривычных или неблагоприятных условиях приема пищи.

Жажда — ощущение, выражающееся в непреодолимом желании пить воду. При заболеваниях органов пищеварения возможны адипсия (отсутствие желания принимать воду и другие жидкости) и полидип­сия (повышенная жажда). Адипсия характерна для некоторых форм инфекционных энтероколитов у детей, стоматитов и других заболева­ний. Полидипсия нередко Сопутствует врожденным и приобретенным поражениям слюнных желез, характеризующимся резким угнетением слюнной секреции, сухостью во рту.

Изжога — ощущение жжения или жара за грудиной или в над­чревной области — возникает чаще всего при недостаточности карди­ального сфинктера, в результате чего желудочное содержимое забра­сывается в пищевод и раздражает слизистую оболочку протеолитиче- скими ферментами (рефлюкс-эзофагит).

Кроме того, возникновение изжоги может быть связано с заболе­ваниями желудка, протекающими с повышенной кислотностью желу­дочного сока (иногда с ахлоргидрией или ахилией), грыжами пище­водного отверстия диафрагмы. Следует учесть, что изжога чаще возни­кает спустя некоторое время после приема пищи, особенно обильной. Способствуют появлению изжоги жирные (пережаренные) продукты, ржаной хлеб, горячие пирожки, сладости, острая пища.

Необходимо уточнить, бывает ли изжога периодически или беспоко­ит ребенка постоянно, является ли она незначительной или выражен­ной, после приема какой пищи она появляется и отчего уменьшается или исчезает (после приема соды, еды, питья), как долго длится из­жога, не возникаем ли она утром, натощак.

Отрыжка — внезапное и непроизвольное, нередко с шумом выде­ление через рот газов из пищевода или желудка. Может быть у здо­ровых детей при заглатывании воздуха во время быстрого приема пи­щи, еды всухомятку, после питья газированных напитков, при повы­шенном газообразовании в желудке или переполнении его. В подобных случаях отрыжка воздухом не имеет запаха и вкуса.

При заболеваниях желудка, замедленной эвакуации пищи происхо­дит застой и разложение желудочного содержимого, образование га­зов с неприятным запахом (сероводорода, аммиака и др.). Отрыж­ка патологического происхождения может быть кислой, горькой или гнилостной, так как отрыгиваемые газы имеют не только неприятный запах, но и содержат небольшие порции пищи.

Кислая отрыжка бывает при повышенной кислотности желудочного сока или гиперсекреции его, горькая — при забрасывании желчи в же­лудок, гнилостная отрыжка — при длительном гастое пищи в желудке.

Выясняют, как длительно беспокоит отрыжка больного, часто ли возникает, сопровождается ли шумом, сопряжена ли с приемом пищи, зависит ли от качества и количества принятой пищи. Необходимо уточнить, какой запах и привкус сопутствует отрыжке, не сопровож­дается ли она регургитацией (частичным возвратом пищи из желудка в полость рта), приносит ли облегчение больному.

Тошнота — своеобразное тягостное ощущение давления в надчрев­ной области, за грудиной или в горле, возникающее рефлекторно и связанное с раздражением блуждающего нерва. Это ощущение явля­ется одним из частых симптомов воспалительных и других заболева­ний пищеварительной системы, нередко предшествует рвоте. Следует выяснить интенсивность тошноты, время ее возникновения и зависи­мость от приема пищи, ее количества и качества, уточнить, носит ли тошнота постоянный характер или возникает в виде приступов, ее об­щую продолжительность, не сопровождается ли тошнота позывами на рвоту, болью в животе и другими симптомами.

Рвота. Заболевания пищеварительной системы нередко рефлекторно обусловливают возбуждение рвотного центра, в результате чего возни­кает рвота, т. е. непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод и рот (иногда и через носовые ходы).

Врачу необходимо выяснить давность возникновения приступов рво­ты, ее частоту, связь ее с едой, зависимость от количества, качества и температуры принятой пищи, наличие примесей в рвотных массах (слизи, желчи, крови, принятой накануне непереваренной пищи и др.), их цвет (мясных помоев, кофейной гущи и пр.) и количество выбро­шенного содержимого желудка (скудное, обильное), уточнить запах (кислый, гнилостный, аммиачный, каловый), вкус (кислый, горький, безвкусный) рвотных масс.

Желательно знать, приносит ли рвота облегчение больному, не со­провождается ли рвотный акт сильным кашлем, головной болыо, об­мороком и другими сопутствующими симптомами, не связана ли рво­та с приемом тех или иных лекарств, условиями приема пищи, ви­дом ее.

Испражнения (стул). При заболеваниях пищеварительной системы стул может быть нормальным; при его нарушении развиваются поно­сы или запоры. Если у ребенка возникает понос, необходимо выяснить частоту стула в течение суток (днем и ночью), ухудшается ли стул в зависимости от количества и качества принятой пищи, психоэмоцио­нального возбуждения и других влияний; не сопровождается ли по­нос болью в животе, вздутием, урчанием и другими расстройствами; какова консистенция стула (кашицеобразный, жидкий, водянистый, пе­нистый), его цвет (желтый, коричневый, зеленый, черный и т. д.), запах (обычный, неприятный, гнилостный); нет ли в испражнениях (а если есть, то сколько) каких-либо примесей (слизи, гноя, крови, непе­реваренной пищи, глистов); не сопровождается ли акт дефекации те- незмами (болезненными потугами без выделения кала или с отхождением при этом небольших количеств слизи), выпадением прямой кич|- ки; если она выпадает, уточняют, вправляется ли она самопроизвольно.

У больного с запорами уточняют, давно ли они беспокоят пациен­та, сколько дней не бывает стула, каковы характер, цвет, запах, ко­личество испражнений; не чередуются ли запоры с поносами, зави­сит ли возникновение запоров от качества, количества пищи, режима питания, времени года, образа жизни (гиподинамия, длительное сиде­ние за письменным столом и т. д.); сопровождается ли акт дефекации при запорах болью в области заднего прохода и в животе, выделе­нием с испражнениями слизи, гноя или крови; отходит кал только с помощью клизмы или самостоятельно; какие факторы способствуют устранению запоров (лекарства, изменение диеты, физкультура и т. д.).

Боль в животе. Тщательный анализ болевых ощущений при сборе жалоб имеет существенное диагностическое значение, а нередко опре­деляет лечебную тактику при оказании ребенку неотложной помощи.

Необходимо выяснить, как давно беспокоит ребенка боль в животе, является ли она постоянной или приступообразной, каковы ее интен­сивность, характер, преимущественная локализация; связана ли она с приемом пищи, после приема каких блюд или продуктов возникает, появляется ли боль сразу после еды или спустя какое-то время (по­следнее желательно узнать точно); возникает ли «голодная боль» (по­является обычно утром натощак или в другое время дня при затянув­шихся перерывах в приеме пищи, а также ночью).

Диагностическое значение имеет связь боли в животе с психическим и эмоциональным состоянием больного, поднятием и ношением тя­жести, с другими физическими нагрузками.

Обострение боли может быть обусловлено также определенным вре­менем года или изменением режима питания в связи с длительным пребыванием в пути, в туристическом походе и т. д. Важно узнать, не сопровождается ли боль в животе изжогой, тошнотой, рвотой, взду­тием или другими нарушениями, стихает ли боль после грелки, прие­ма каких-либо лекарств, изменения положения тела и других воздей­ствий.

Анамнез болезни. Врач выясняет, когда и как началось забо­левание, как оно протекало, какое проводилось лечение и насколько оно было эффективным. Тщательно анализируется при этом динамика субъективных проявлений болезни (см. «Жалобы»), сопоставляется с данными объективных исследований, проведенных прежде (изучается выписка из^истории болезни, санаторно-куроротная книжка, поликли­ническая ка'рта, материалы лабораторных, рентгенологических и других исследований).

При этом обращают внимание на сведения, позволяющие судить о состоянии нервной, сердечно-сосудистой и других систем больного.

Необходимо помнить, что патогенез и клиника многих заболеваний пищеварительной системы (особенно инфекционного происхождения) связаны с токсикозом, эксикозом, ацидозом, аллергией, гипоксией, на­рушением обмена веществ и трофики, понижением иммунитета, нару­шением нейроэндокринной регуляции жизненно важных систем орга­низма.

Поэтому в каждом конкретном случае в процессе сбора анамнести­ческих сведений необходимо акцентировать внимание на динамике тех проявлений болезни, которые являются основными, не упуская из виду и сопутствующую симптоматику. Важно при этом попытаться выяснить и причины, вызвавшие болезнь или ведущие к ее обострению, к реци­дивам.

Имеются в виду такие факторы, как инфицирование желудка и ки­шок, действие аллергенов (пищевых и других), отравления, грубые нарушения режима питания, употребление некачественных продуктов, еда всухомятку, хроническое качественное или количественное голода­ние, лямблиоз, глистные инвазии, переутомление, физические и психо­эмоциональные травмы и др.

Если расстройства пищеварения у ребенка отмечаются уже в пер­вые недели или месяцы после рождения и носят хронический характер, необходимо подумать о возможности врожденной аномалии пищевари­тельной системы, наследственной энзимопатии, уточнить индивидуаль­ные реакции организма ребенка на те или иные пищевые продукты, на различные воздействия внешней среды.

Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни следует иметь в виду, что заболевания пищеварительной системы у детей могут Сыть врожденными или наследственными. Поэтому врач тщательно расспрашивает родителей о состоянии их здоровья, в частности о деятельности пищеварительной системы, выясняет, нет ли заболева­ний этой системы у других детей в семье или у лиц старших поко­лений.

В связи с возможностью заболевания пищеварительной системы при­обретенного характера особое внимание следует обратить на время первого прикладывания ребенка к груди, вид вскармливания ребенка в грудном возрасте (естественное, искусственное), выяснить, правиль­но ли ребенка вскармливали в раннем детском возрасте и в после­дующем (режим питания, суточный рацион, обеспечение организма не­заменимыми пищевыми веществами), уточнить, не было ли количест­венного голодания или перекармливания ребенка, не имеет ли он пристрастия к употреблению в избыточных количествах острой или жирной пищи, углеводов, копченостей, жареного, консервов.

Нужно также установить, были ли пищевые отравления, острые ки­шечные инфекции, глистные инвазии, которые нередко приводят к хро­ническим заболеваниям пищеварительной системы в детском и под­ростковом возрасте. При наличии в анамнезе этих заболеваний уточ­няется время их возникновения, течение и где проводилось лечение (в стационаре или дома), насколько оно было эффективным.

Следует обратить внимание на то, соблюдают ли дети и члены се­мьи правила личной гигиены, а также на санитарное состояние окру­жающей обстановки, режима труда и отдыха.

Выясняют, какие лекарства получал больной в связи с возможно­стью развития язвенной болезни желудка в результате применения ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и некоторых других ле­карственных средств, с опасностью возникновения гастритов при дли­тельном применении препаратов, сказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (кальция, брома и др.), с реальной угрозой воспаления кишок, иногда с образованием язв, после употреб­ления препаратов группы тетрациклина и некоторых других антибио­тиков.

Важное значение имеет информация, полученная от родителей боль­ного ребенка, о перенесенных им операциях на органах пищеваритель­ной системы (по поводу инвагинации, язвенной болезни и др.).