Перкуссия легких

Используют две методики перкуссии легких: а) топографическую перкуссию, позволяющую определить границы легких (нижние, перед­ние, верхние) по изменению перкуторного звука от легочного до при­тупленного; б) сравнительную перкуссию, позволяющую сравнивать между собой перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, получить косвенное представление о морфологическом состоя­нии легких, о патологических изменениях, возникающих в плевраль­ной полости (плеврит, пневмоторакс и др.) на основании детальной оценки изменений перкуторного звука по всем его параметрам.

Топографическая и сравнительная перкуссия выполняются по опре­деленным правилам с применением ряда технических приемов, имею­щих в педиатрической практике свои особенности.

Перкуторные звуки. При перкуссии легких важно правильно оценить разнообразные в зависимости от патоморфологического состоя­ния легочной ткани перкуторные звуки (тоны). На выраженность и характер перкуторных звуков, появляющихся над легкими, влияют: толщина стенки грудной клетки, физические свойства близлежащих органов (печени, сердца, желудка), сила наносимого перкуторного уда­ра и другие методические особенности перкуссии.

Ясный (легочный) звук возникает при перкуссии тех мест грудной клетки, которые находятся над неизмененной легочной тканью. Это звук громкий, продолжительный, низкий. Выраженность легочного зву­ка у детей неодинакова и зависит от возрастных морфологических особенностей легочной ткани, степени развития мышц груди, толщины подкожного жирового слоя.

Тупой, или бедренный, перкуторный звук при перкуссии грудной клетки возникает в норме в местах прилегания плотных паренхиматоз­ных органов (сердце, печень, селезенка). Звук тн.чий, короткий, высо­кий.

В условиях патологии тупой перкуторный звук появляется при мас­сивной инфильтрации легочной ткани (крупозной пневмонии), обшир­ных опухолях легкого, скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе), резком утолще­нии плевры за счет отложения на ней в значительных количествах фиб­рина (плевральные шварты).

Притупленный перкуторный звук отмечается при уменьшении воз­душности легочной ткани за счет инфильтрации (пневмония) или спадения части легкого (ателектаз). Кроме того, этот звук можно вы­явить при увеличении бифуркационных лимфоузлов, пульмофиброзе, опухолях легкого, умеренном накоплении жидкости в плевральной полости.

У маленьких детей притупление легочного перкуторного звука можно обнаружить в нижних отделах правого легкого при метеоризме в свя­зи с некоторым смещением печени вверх. Этот признак наблюдается при перкуссии ребенка в лежащем положении и отсутствует при пер­куссии в положении стоя.

Тимпанический звук при перкуссии грудной клетки в норме наблю­дается лишь в области полулунного пространства Траубе, которое со­ответствует верхнему отделу желудка, содержащего воздух. Простран­ство Траубе имеет следующие границы: сверху—нижний край легкого, снизу — реберная дуга, справа — печень (ее левый край), слева — селе­зенка. Тимпанический звук — громкий, длительный, низкий (может быть в высоким).

При заболеваниях органов дыхания тимпанический перкуторный звук в процессе выстукивания грудной клетки появляется в тех случаях, ко­гда в легком образуются полости или в плевральной полости скапли­вается воздух (при абсцессах, кавернах, пневмотораксе).

Кроме того, легочный звук приобретает тимпанический оттенок при ателектазе и других состояниях, когда напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением, в связи с чем во время перкуссии в колебание приводится только воздух.

Во время приступа бронхиальной астмы, а также при эмфиземе легких и пневмотораксе можно обнаружить коробочный тон — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком, напоминающий звук, возникающий при постукивании пальцем по пустой коробке.

При пневмотораксе и гладкостенных крупных кавернах перкуторный тук иногда приобретает металлический и амфорический оттенок.

При перкуссии больных с открытым пневмотораксом, а также при крупных кавернах, сообщающихся с бронхом через узкое отверстие, иыслушивается звук, возникающий при постукивании по пустому за­крытому горшку, имеющему трещину («шум треснувшего горшка»).

При перкуссии легких у детей нужно придерживаться следующих правил.

1.Перкутировать грудную клетку ребенка можно лишь чистыми, хо­рошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, перстней и колец.

2.Перкуссию легких у детей любого возраста, особенно у новорож­денных и грудных, необходимо проводить в полной тишине. Недопус­тимо во время перкуссии разговаривать с больным и другими лицами

3.При глубоких вдохах и усиленных выдохах громкость перкуторно го звука меняется, поэтому перкуссию проводят при спокойном, ровном дыхании исследуемого.

4.Если ребенок реагирует на перкуссию криком, а перкуторные дан­ные крайне необходимы для установления диагноза, врач может перку­тировать легкие даже в том случае, если ребенок кричит. Однако в подобной ситуации следует несколько видоизменить процедуру иссле­дования: перкуторные удары наносить быстро в те моменты, когда крик больного прерывается в связи с необходимостью сделать очеред­ной вдох. Очень важно при этом обращать внимание на своеобразное осязательное ощущение резистентности, возникающее под перкутирую­щим пальцем.

5.Поза больного при перкуссии может быть разной в зависимости от возраста исследуемого, тяжести болезни, поведения пациента.

Перкуссию грудной клетки у маленького беспокойного ребенка луч­ше проводить на руках у матери: мать осторожно удерживает ребен­ка, прижимая его к своей груди, открывая поочередно доступ к зад­ней, боковой, передней частям груди.

Если ребенок относительно спокоен, его можно усадить на колени матери или на край стола. Мать при этом удерживает ребенка в позе, удобной для перкуссии, а врач следит за симметричным положением обеих половин грудной клетки.

Переднюю поверхность грудной клетки маленьких детей первых ме­сяцев жизни целесообразно перкутировать в положении лежа на спи­не. Недоношенного новорожденного ребенка можно перкутировать, взяв его в левую руку так, чтобы грудью он лежал на ладони врача.

Детей, которые могут самостоятельно сидеть и стоять, желательно перкутировать в вертикальном положении (сидя или стоя). Однако тяжелобольных пациентов допустимо перкутировать и в лежачем по­ложении, следя за симметричностью положения обеих сторон груди.

Если грудная клетка перкутируется спереди и сзади в положения стоя, больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних ко­нечностей, слегка наклонить голову вперед. Перкутировать легкие сза­ди можно и в другой позе: больной стоит (или сидит) с опущеннои головой, несколько согнувшись вперед, со скрещенными (или сведенными) на груди руками, касаясь пальцами надключичных областей или держась ими за плечи. Такая поза способствует максимальному отве­дению лопаток от позвоночника и удобна для перкуссии межлопаточной зоны. Однако в этой позе мышцы пояса верхних конечностей на­прягаются, в связи с чем возможно искажение перкуторного звука.

При перкуссии легких сбоку в положении стоя или сидя пациент за­прокидывает руки назад и кладет ладони на затылок.

6.Эффективность перкуссии легких в большой степени зависит от правильного положения врача во время процедуры обследования.

В зависимости от позы пациента (стоя, сидя, лежа) врач выбирает удобное для себя, не стесняющее движений, положение. Если имеется возможность обследовать пациента как в положении сидя, так и стоя, нужно отдать предпочтение последнему. Для удобства при перкуссии грудной клетки сзади врач должен расположиться по левую руку, а при перкуссии спереди — по правую руку больного.

7.В связи с тем что в педиатрической практике металлические и другие плессиметры не нашли применения, для посредственной перкус­сии (пальцем по пальцу) рекомендуется в качестве плессиметра исполь­зовать вторую фалангу III пальца левой руки, а в качестве молоточка прибегнуть к помощи III пальца правой руки (пальцем по пальцу до­статочно в одном месте ударить 2—3 раза, чтобы получить представ­ление о возникающем при этом звуке). Палец, по которому наносится удар, не должен соприкасаться с соседними пальцами во избежание искажения получаемого звука.

А. Ф. Тур (1967) наплучшие результаты перкуссии легких у детей получал при использовании следующей методики: а) палец-плессиметр левой руки прикладывал к поверхности грудной клетки не плашмя, а под углом около 45° (он при этом несколько согнут в пястнофаланго­вом и в первом межфаланговом суставах, а мякоть пальца плотно при­жимается к телу ребенка); б) по средней фаланге пальца-плессиметра наносил удар средним пальцем правой руки (в нанесении удара участ­вует только кисть, остальная часть руки остается неподвижной).

8.Сила перкуторного удара, при перкуссии одним пальцем по пальцу (посредственная перкуссия) должна быть одинаковой. Кроме того, не­обходимо позаботиться о том, чтобы перкуторный удар был предельно коротким: это возможно в том случае, если ударяющий палец опуска­ется быстро и после соприкосновения с местом удара тотчас отскаки­вает от него. Если же после удара палец задерживается на поверх­ности грудной клетки или на пальце-плессиметре, возникающий пер­куторный звук оказывается приглушенным, искаженным. Нельзя сильно прижимать палец-плессиметр к телу больного, ибо при этом перкутор­ный звук искусственно усиливается.

9.Перкуссию грудной клетки нужно по возможности проводить в межреберных промежутках, ибо костная ткань искажает перкуторный звук. В связи с этим область лопаток перкуссии не подвергается.

10.Различают тихую (поверхностную) и громкую (глубокую) пер­куссию. В зависимости от возраста ребенка и целей исследования вы­бирают способ перкуссии: при помощи тихой перкуссии обследуют де­тей первых месяцев жизни, у более старших детей слабая перкуссия позволяет, выявить лишь поверхностно расположенные очаги пораже­ния легочной ткани, поэтому ее дополняют громкой перкуссией.

Применяется и промежуточный вид перкуссии с помощью ударов средней силы.

Д. Ф. Тур для исследования легких у грудных детей рекомендовал Пользоваться так называемой осязательной, пальпаторной, перкуссией. Суть ее состоит в том, что врач производит слабые перкуторные удары непосредственно мякотью дугообразно согнутого среднего пальца пра- иой руки, стремясь при этом осязанием уловить резистентность перку­торных тканей. Удар при этом должен быть совершенно поверхност­ным, слабым, не вызывать у младенца неприятных ощущений. Перкус­сионные движения совершает лишь кисть при полной неподвижности других отделов руки.

Сравнительную перкуссию нужно проводить планомерно, со строгим соблюдением ряда следующих условий.

1.Перкуторные удары должны наноситься в строго симметричных точках по обе стороны грудной клетки, в одинаковом направлении, с одинаковой силой.

2.В связи с возможностью различных патологических изменений ле­гочной ткани и в соответствии с этим разных изменений перкуторного звука целесообразно соразмерить силу перкуторного удара: вначале на­носить удары средней силы, а затем усиливать или ослаблять их с учетом конкретной ситуации, но строго придерживаясь правила нанесения удара в симметричных точках только одинаковой силы.

3.Сравнительная перкуссия проводится спереди, сбоку и сзади а следующей последовательности: а) вначале перкутируют верхушки лег­ких (спереди); б) после этого наносят удары непосредственно по клю­чице (она используется как плессиметр), внимательно сравнивая полу­чаемый звук с обеих сторон; в) затем переходят к перкуссии подклю­чичной области и ниже, до уровня сердечной вогнутости (IV ребро);

г) далее перкутируют подмышечные области по среднеключичпой ли­нии (руки больного при этом запрокинуты на голову); д) перкуссию сзади проводят в следующем порядке: надлопаточная область, меж лопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной линии.

4.Положение пальца-плессиметра в ходе сравнительной перкуссии изменяется: а) при перкуссии спереди и сбоку палец располагается па­раллельно ключице и ребрам; б) при перкуссии сзади надлопаточной и подлопаточной областей палец располагают горизонтально; в) меж лопаточную область перкутируют при вертикальном положении паль­ца-плессиметра.

5.Следует учитывать некоторые особенности результатов сравнитель­ной перкуссии у старших детей в норме: а) перкуторный звук над правой верхушкой (спереди и сзади) несколько короче, чем над ле­вой (это объясняется более коротким бронхом справа и более низким расположением верхушки с этой стороны, а также большим развитием мышц правого плеча); б) перкуторный звук во втором-третьем меж- реберьях слева несколько укорочен из-за близости сердца; в) при пер­куссии по средней подмышечной линии в нижней части справа перку­торный звук приобретает притупленный оттенок (из-за близости пече­ни), а слева — тимпани'ческий оттенок (из-за близости желудка).

6.При заболеваниях органов дыхания легочный перкуторный звук может изменяться: а) по интенсивности (усиление, приглушение, прп- тупление, тупость); б) по тональности или высоте, что происходит обычно параллельно с изменением интенсивности звука (чем звук силь­нее, тем он яснее и ниже); в) по тембру (тимпанический тон, металли­ческий звук, звук треснувшего горшка и пр.).

Характеристика и условия возникновения патологических перкутор­ных звуков описаны выше (см. раздел «Перкуторные звуки»).

7.Методом сравнительной перкуссии можно обнаружить ряд патоло­гических зон, характерных для заболеваний органов дыхания. К ним относятся:

Линия, или кривая, Дамуазо—верхняя граница экссудативного плеврита (линия начинается со своей высшей точки на задней подмы­шечной линии и опускается спереди к средней линии, а сзади — к по­звоночнику). Такой уровень экссудата объясняется меньшим сопротив­лением ему со стороны боковых частей плевральной полости.

Треугольник Гарланда: его вершина обращена вниз, а сторонами ее служит линия Дамуазо, позвоночник и прямая, соединяющая выс­шую точку линии Дамуазо с позвоночником. Треугольник Гарланда— это зона повышенной звучности перкуторного тона над областью лег­кого, прижатого экссудатом к позвоночнику.

Треугольник Раухфуса—Грокко появляется при массивном выпот­ном плеврите и объясняется смещением в здоровую сторону сердца и средостения, определяется на здоровой стороне в виде треугольной формы тупости, вершина которой обращена вверх, а границами явля­ются: а) позвоночник; б) нижняя легочная граница слева (основание треугольника); в) косая линия, начинающаяся от того места позвоноч­ника, до которого доходит на другой стороне уровень экссудата, иду­щая вниз и кнаружи до нижней легочной границы.

Для определения границ легкого при помощи топографической пер­куссии необходимо соблюдать следующие условия.

1.Палец-плессиметр во время топографической перкуссии необходимо располагать параллельно границе ожидаемой тупости, продвигая его к искомой границе от ясного звука к тупому.

2.В момент, когда палец-плессиметр достигает тупости (печеночной, селезеночной), перкуссию прекращают и отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному перкуторному звуку.

Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, и в норме в возрасте до 10 лет, по данным А. Ф. Тура, они находятся на следующих уровнях: по срёднеключичной линии справа — на VI ребре, слева соответствуют границе сердца; по средней подмы­шечной линии справа — на VI—VII ребрах слева — на IX ребре; по лопаточной линии справа — на XI ребре, слева — на XI ребре.

У детей в возрасте 10—12 лет и старше перкуторные границы ниж­них краев обоих легких приближаются к нижним границам легких у взрослых. Они следующие: по окологрудинной линии справа — VI реб­ро, слева границу не определяют; по среднеключичной линии справа —

6. ребро, слева границу не определяют; по передней подмышечной ли­нии справа и слева — VII ребро; по средней подмышечной линии спра­ва и слева —VIII ребро; по задней подмышечной линии справа и сле­ва — IX ребро; по лопаточной линии справа и слева — X ребро; по околопозвоночной линии справа и слева — XI грудной позвонок.

Верхнюю границу легких определяют с помощью тихой перкуссии верхушек: спереди перкутируют над ключицей (от середины мячи; ямки кверху), сзади перкутируют от середины надключичной ямки II сторону остистого отростка VII шейного позвонка.

По данным А. Ф. Тура, в норме верхние границы легких у детей следующие: спереди (с обеих сторон)—линия, соединяющая середину верхнего края трапециевидной мышцы с грудино-ключичным соедине­нием, сзади (с обеих сторон)—уровень остистого отростка VII шей­ною позвонка.

Передняя граница легких находится в соответствии с границами сосудистого пучка и относительной тупости сердца.

И условиях патологии границы легких изменяются. Так, нижний край легких смещается вниз из-за расширения их в связи с эмфиземой, брон­хиальной астмой. При пневмотораксе возникает ложное впечатление об опущенной нижней границе легкого. Причиной опущения нижней гра­ницы легкого может быть низкое стояние диафрагмы на почве висце- роптоза. Повышение нижней границы легкого возможно при выражен­ном гшевмосклерозе, слипчивом плеврите, метеоризме, асдите и др.

Определение ширины полей К р е н и г а производят при помощи тихой перкуссии. Поле Кренига — это полоса ясного перкутор­ного легочного звука (шириной у детей около 3—5 см); она идет от ключицы до лопаточной оси, разделяясь трапециевидной мышцей на передний и задний отделы. Перкутируют обычно передний отдел (над ключицей) следующим образом: врач стоит сзади от больного, положив палец-плессиметр на средину надключичной ямки перпендикулярно клю­чице. Перкутируют кнаружи и кнутри до укорочения перкуторного зву­ка и таким образом определяют ширину поля Кренига с одной, а затем с другой стороны. При туберкулезе легких, пневмосклерозе, слипчивом плеврите ширина полей Кренига уменьшается.

Подвижность нижних краев легких (амплитуда их смещаемости) определяется на основании перкуторного выявления ниж­ней легочной границы в фазе предельно глубокого вдоха (с задержкой дыхания в этой фазе), а затем — в фазе максимального выдоха. В нор­ме у детей (в зависимости от возраста) дыхательная смещаемость ниж­него края легкого составляет 2—6 см. Перкуссию проводят но средне- подмышечной или заднеподмышечной линии, т. е. на месте наиболь­шей смещаемости нижнего края легкого.

Ограничение подвижности легких возникает при эмфиземе, пневмо­склерозе, экссудативном и слипчивом плеврите, гидротораксе, гемото­раксе, но чаще всего — при воспалительных процессах в легких.

Для правильной оценки результатов топографической перкуссии, бо­лее точного определения локализации патологического процесса в лег­ких необходим счет ребер. При счете ребер целесообразно опирать­ся на следующие ориентиры: а) при счете ребер сверху вниз ориенти­руются на I ребро: оно находится за ключицей, поэтому за I ребро условно принимают ключицу; б) при счете ребер снизу вверх находят свободное XII ребро (по задней подмышечной линии) и от него ведут счет); в) при исследовании (перкуссии) сзади ориентируются на ости­стые отростки позвонков: счет ведут от остистого отростка VII шейного позвонка, который при наклоненной голове выступает больше, чем дру­гие, поэтому легко прощупывается.