Перкуссия

Перкуторное исследование сердца дает определенное представление о размерах этого органа, его конфигурации и положении, ширине о дистого пучка. В педиатрии этот метод исследования применяет основном для определения размеров сердца.

Значительная часть передней поверхности сердца прикрыта крп легких, и только небольшая зона сердца свободно прилежит к грудной клетке. Часть сердца, непосредственно соприкасающаяся с грудной клет­кой, при перкуссии дает тупой звук и называется зоной абсолютной ту­пости. Несколько иной (притупленный) звук возникает при перкуссии отделов сердца, прикрытых краями легких и составляющих зону отно­сительной тупости сердца, которая соответствует истинным размерам сердца.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца зависят не только от состояния самого сердца, но и от ряда других факторов (уровня стояния куполов диафрагмы, положения тела больного, состоя­ния легочной ткани и т. д.). Определить абсолютную тупость сердца у детей (особенно в раннем возрасте) очень трудно, поэтому практически это осуществляют редко. При перкуссии сердца необходимо придержи­ваться следующих правил.

1.Наиболее точные данные при перкуссии сердца можно получить при положении больного стоя с опущенными вдоль туловища руками. Если состояние больного тяжелое и ему нельзя подниматься с постели, допустима перкуссия сердца в горизонтальном положении, однако грани­цы сердца при этом определяются более расширенными, чем в положе­нии стоя. Врач во время перкуссии сердца должен иметь возможность свободно перемещать палец-плессиметр по поверхности грудной клетки и без труда наносить по нему удары нужной силы.

2.Для определения абсолютной тупости сердца применяется тишай­шая перкуссия: исследование начинают приблизительно с центра тупос­ти и передвигают палец-плессиметр от тупого звука (он соответствует зоне сердца, не прикрытого краями легких) до притупленного звука, соответствующего зоне сердца, прикрытого краями легких. Можно вести перкуссию и в противоположном направлении — от притупленного зву­ка к тупому.

3.Границы относительной тупости сердца определяют следующим образом. Для перкуссии используют средней силы удары пальцем о па­лец, хотя у маленьких детей более приемлема тишайшая перкуссия. Перкутировать лучше пальцем по пальцу, так как при этом можно точ­нее пайти определяемую границу сердца и получить необходимые паль- паторные ощущения.

Перкуссию сердца проводят по межреберным промежуткам в направ­лении от легких к сердцу, т. е. от ясного перкуторного звука к при­тупленному. Палец-плессиметр необходимо держать строго параллельно определяемой границе сердца. Как только появляется первый признак притупленного звука, перкуссию прекращают и, не отнимая от грудной клетки палец-плессиметр, дермографом отмечают найденную границу сердца по наружному краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны более ясного легочного звука.

Последовательно определяют три границы относительной тупости сердца — правую, левую и верхнюю. Нижнюю границу сердца не опре­деляют, т. к. она сливается с тупостью печени.

Правая граница относительной тупости сердца перкуторно определя­ется в два этапа: а) вначале находят нижнюю границу правого легкого (для этого палец-плессиметр ставят в третьем межреберье справа па­раллельно ребрам и по срединно-ключичной линии ведут перкуссию вниз до появления тупости печени); б) затем определяют правую гра­ницу сердца (для этого палец-плессиметр ставят параллельно правой границе сердца, располагая его на одно ребро выше найденной нижней гр.шнцы правого легкого, и перкутируют до тех пор, пока не появится притупление, соответствующее правой границе сердца). Границу сердца тмечают точкой, которую ставят у края пальца-плессиметра, обращен­ною в сторону ясного легочного перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца начинают с пальпаторного поиска верхушечного толчка, который приблизительно совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Затем, уста­новив палец-плессиметр параллельно определяемой границе на межре- берье, соответствующем верхушечному толчку, перкутируют от передней подмышечной линии к сердцу. Перкуссию ведут до момента перехо­да ясного перкуторного звука в притупленный, после чего палец-плес­симетр останавливают и у наружного края его делают отметку, со­ответствующую левой границе относительной тупости сердца.

Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют следую­щим образом. Палец-плессиметр ставят в первое межреберье, парал­лельно ребрам, вблизи левого края грудины. Это исходное положение. Перкуссию ведут сверху вниз, нанося пальцем о палец удары умерен­ной силы до появления притупленного звука. После этого палец-плесси­метр останавливают и делают отметку по его верхнему краю. Отметка соответствует верхней границе относительной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца здоровых детей представлены в табл. (».

4.Существенное диагностическое значение имеет перкуторное опре­деление конфигурации сердца. Для этого необходимо вначале по опи­санным выше правилам найти правую и левую границы сердца, отметив их точками. После этого нужно провести перкуссию в других, более высоко расположенных межреберьях,— от второго до пятого, последо­вательно переходя от одного межреберья к другому. Полученные при перкуссии пограничные точки соединяют между собой сплошными ли­ниями справа и слева. Эти контурные линии позволяют довольно точно судить о конфигурации сердца, его размерах, ширине сосудистого пучка.

Изменение границ сердца возможно как в сторону рас­ширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диа­фрагмальной мышцы, опухолей внутрибргошных органов и другой пато­логии. Это объясняется тем, что при высоком стоянии купола диа­фрагмы сердце принимает горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке.

Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может созда­ваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателек­тазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокар­дитах и других кардиопатиях.

Кардиопатии ведут к кардиомегалиц чаще на почве гипертрофии миокарда и в связи с дилатацией по­лостей сердца. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.

Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатричес­кой практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьше­ние границ относительной тупости сердца перкуторно выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения.

Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить также при пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном умень­шении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно называют «капельным», «висячим».