В.А.ЕРЕНКОВ

Клиническое исследование ребёнка

КИЕВ

«ЗДОРОВ'Я»

1984

57.3

Е70

УДК 616—053.2—071 + 616 — 071(083)

Клиническое исследование ребенка / Еренков В. А.—К.: «Здоров'я», 1984.— 336 с.

В справочном пособии описаны современные методы клинического, лабораторного, инструментального и рентге­нологического исследования детей от периода новорожден­ности до подросткового возраста. В основу положен тради­ционный принцип обследования детей по функциональным системам. Данные общеклинического исследования ребенка и подростка сопоставлены с результатами инструменталь­ных и лабораторных исследований. Особое внимание уделе­но этико-психологическим аспектам проведения диагности­ческих процедур и манипуляций.

Для педиатров, рентгенологов, врачей-лаборантов.

Рецензенты академик АМН СССР М. Я. Студеникин, д-р мед. наук Е. М. Грищенко

4124000000-109

М209(04)-84 108.84 © Издательство «Здоров’я», 1984

ОТ АВТОРА

В материалах XXVI съезда КПСС, в «Основных направлениях эко­номического и социального развития СССР на 1981—1985 годы и на период до 1990 года», в постановлениях ЦК КПСС и Совета Минист­ров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здраво­охранения» (1977 г.) и «О дополнительных мерах по улучшению охра­ны здоровья населения» (1982 г.) большое внимание уделено охране здоровья детей. С этой целью необходимо «повысить качество профи­лактических осмотров и диспансеризации населения, прежде всего жен­щин и детей, развивать сеть и совершенствовать работу медико-генети­ческих консультаций, усилить лечебно-оздоровительную работу».

Для диагностики любого заболевания необходимо точное и всесто­роннее обследование ребенка с применением клинических и дополни­тельных методов исследования (лабораторных, инструментальных, рент­генологических и других).

За последние 20—25 лет усовершенствованы многие методики спе­циального обследования больных детей, разработаны и внедрены в практику детского здравоохранения многочисленные новые информа­тивные методики лабораторных и инструментальных исследований.

Между тем за это время были изданы лишь единичные работы справочного характера, в которых освещены современные методы кли­нического обследования ребенка в сочетании с методами специальных исследований (А. В. Мазурин, 1973; С. И. Игнатов, 1978, и др.).

В связи с этим мы поставили перед собой задачу всесторонне осве­тить современные методы клинического и специального исследований детей, раскрыть диагностическую ценность тех или иных методик и те­стов, дать клиническую интерпретацию результатов основных и допол­нительных методов исследования ребенка.

Данные исследований здорового и больного ребенка выражены в единицах Международной системы (СИ). Принимая во внимание то, что переход на систему СИ осуществляется с определенными трудно­стями, в книге параллельно с единицами СИ приведены величины, вы­ражаемые в старых единицах (указаны также коэффициенты перерас­чета этих величин).

Материал излагается в соответствии с принципом обследования детей по функциональным системам. Вначале описаны методики исследования кожи и слизистых оболочек, лимфоузлов, костно-суставной и мышечной систем, затем — методы исследования систем дыхания, кровообращения, пищеварительного аппарата и т. д.

В тексте приведены многочисленные таблицы, содержащие норматив­ные показатели обследования детей с применением клинических, лабо­раторных, инструментальных и других методов. При описании методи­ческих приемов обследования больного ребенка основное внимание уделено клиническим методам как наиболее важным в диагностике, несмотря на бурный прогресс и внедрение в практическую медицину новых лабораторных и инструментальных методов исследования.

Целесообразность подробного изложения методов клинического об­следования больного ребенка обусловлена и тем, что до настоящего времени по существу нет изданий.справочного или учебного характера, в которых эти важные вопросы освещены достаточно полно и методи­чески точно применительно к педиатрии, с учетом специфики обследо­вания пациентов различных возрастных групп периода детства.

Большое место отведено методике изучения жалоб больного ребенка и его близких, сбору анамнеза болезни и жизни пациента с учетом его возраста и пола, характера и тяжести заболевания. При этом изложе­ны как методические, так и этико-психологические аспекты опроса де­тей и их родителей.

В справочном пособии содержатся также сведения об этических и гигиенических правилах проведения объективного обследования ребен­ка, технике некоторых диагностических процедур и манипуляций в объ­еме, достаточном для деятельности практического врача-педиатра. От­дельные разделы книги посвящены методике и технике термометрии и антропометрии.

В книге не приведены или описаны очень кратко методики, пока не получившие широкого практического применения в педиатрии из-за их чрезвычайной сложности или ограниченной диагностической ценно­сти. Это касается и методик, которые не используются для обследова­ния детей из-за опасности их применения для растущего организма ребенка.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Температурная кривая объективно отражает течение заболевания, помогает глубже определить тяжесть состояния больного, эффектив­ность проводимого лечения, точнее судить о сроках выздоровления ребенка. Необходимо строго соблюдать методику измерения температу­ры тела больного.

Методика. Температуру тела измеряют медицинским максимальным термометром Цельсия. Он устроен так, что ртутный столбик при нагре­вании резервуара показывает цифру, соответствующую температуре тела. У детей измеряют температуру тела в подмышечной области, в паховой складке (10 мин) или в прямой кишке (5 мин).

Место измерения температуры тела определяют в зависимости от характера заболевания. При наличии опрелостей и других поражений кожи в подмышечной и паховой областях температуру измеряют в прямой кишке. При заболеваниях прямой кишки, поносах или запорах такой способ измерения температуры неприемлем. Следует иметь в ви­ду, что ректальная температура на 0,3—0,5 °С выше кожной (в паху или в подмышечной области).

Рекомендуемая некоторыми авторами методика измерения темпера­туры в полости рта не нашла применения в педиатрической практике из-за опасности этой процедуры для детей.

Термометр перед употреблением протирают спиртом, а затем встря­хивают несколько раз, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 °С.

Перед измерением температуры тела кожу в подмышечной области или в паху следует насухо вытереть. Нужно следить за тем, чтобы термометр соприкасался непосредственно с телом. Нельзя измерять температуру сразу после охлаждения этих областей (к этой процедуре прибегают при резкой гипертермии), после применения грелок и дру­гих согревающих процедур.

Маленьким детям измеряют температуру тела в положении сидя на руках у матери или медицинской сестры. Если больной находится в тяжелом состоянии, температуру тела измеряют в положении его лежа в постели. В любом случае термометр, погруженный в подмышечную ямку или пах, надежно удерживается прижатием согнутой руки или согнутой ноги ребенка. Старшие дети могут сами удерживать термо­метр.

Перед измерением температуры в прямой кишке ребенку ставят очи­стительную клизму, укладывают его на бок и вводят смазанный вазе­лином конец термометра в задний проход. Ягодицы осторожно сжи­мают и в таком положении удерживают ребенка в течение всего пе­риода термометрии. После измерения температуры термометр промы­вают теплой водой, насухо вытирают и дезинфицируют спиртом.

Хранят термометры в банке или стакане, заполненном 0,5 % раство­ром хлорамина (на дно кладут слой ваты), в месте, недоступном для детей.

Температуру теля обычно измеряют 2 раза в день: утром, натощак, в 7—8 ч, и вечером, перед последним приемом пищи, в 17—18 ч. Ре­зультаты термометрии регистрируют в дневнике, медсестры заносят в температурный лист. При необходимости температуру измеряют че­рез каждые 2—3 ч и вычерчивают суточный температурный профиль. Тяжелобольным дет(ям допустимо измерять температуру во время сна. Выздоравливающих больных и детей с тяжелыми заболеваниями не следует будить рано утром для измерения температуры. Термометрию можно произвести позже, чтобы не укорачивать сон ребенка.

Если медсестра замечает в состоянии больного внезапные перемены (беспокойство, гиперемию или бледность, ухудшение самочувствия, головную боль и т. п.), она должна немедленно измерить у ребенка температуру тела и сообщить врачу результаты термометрии и свои впечатления об изменении состояния больного.

Дети старшего возраста, особенно тревожно-мнительные, нервные, интересуются своей температурой тела и нередко испытывают непри­ятное чувство и даже страх при ее повышении. В таких случаях не следует говорить в присутствии больного об изменении температуры.

На температуру тела здорового ребенка раннего возраста оказывают влияние многие факторы. Так, во время сна и голодания температура понижается, после приема пищи, мышечных нагрузок, психического и эмоционального возбуждения повышается.

Особенно лабильна темпера­тура тела у детей первых 6 мес жизни.

Температура тела здорового ребенка в течение суток обычно колеб­лется в пределах 0,3—0,5°С (не более 1 °С). Температуру тела ниже 36 °С называют субнормальной, или гипотермией. Она бывает при не­доношенности, гипотрофии, пилоростенозе, врожденных пороках сердца и некоторых других заболеваниях. Повышение температуры более 37 °С оценивают как лихорадку.

В зависимости от степени повышения температуры различают сле­дующие виды лихорадки:

а) субфебрильная температура — 37—38 °С (температура в пределах 37—37,5 °С — малый субфебрилитет, в пределах 37,5°—38 °С — большой субфебрилитет);

б) умеренная лихорадка — 38—39 °С;

в) высокая лихорадка — 39—40 °С;

г) очень высокая лихорадка — свыше 40 °С.

Имеет значение колебание температуры тела ребенка в течение су­ток и всего периода заболевания. При этом графически выводится тип лихорадки.

Основные типы лихорадки:

1.Постоянная лихорадка: температура тела долго держится высокой с суточными колебаниями менее 1 °С.

2.Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка: температура высо­кая, суточные колебания в пределах 1—2°С.

3.Истощающая (гектическая) лихорадка характеризуется большими (3—4 °С) суточными колебаниями температуры.

4.Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка: кратковремен­ные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с т риодами (1—2 дня) нормальной температуры.

5.Волнообразная (ундулирующая) лихорадка: температурная кримин характеризуется постоянным нарастанием, а затем понижением уровня до нормальных цифр. Такие «волны» следуют одна за другой п течение длительного времени,

6.Возвратная лихорадка: строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. При этом температура повышается и понижается очень быстро. Лихорадочная и безлихора- дочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая.

7.Атипическая (нерегулярная) лихорадка: нет каких-либо законо­мерностей суточных колебаний температуры тела н температурной кривой.

Таким образом, температура тела может повышаться и понижаться как быстро, так и медленно. Обычно дети тяжело переносят быстрое повышение температуры: у них отмечаются резкое побледнение, та­хикардия, в раннем возрасте нередко судороги, в более старшем — озноб.

Резкое снижение повышенной температуры (в течение нескольких ча­сов) до нормы называют кризисом, постепенное понижение (на протя­жении нескольких дней) — лизисом. Некоторые дети переносят очень тяжело кризис, вплоть до резких сердечно-сосудистых расстройств и даже коллапса. Лизис сопровождается более благоприятной динами­кой восстановления функциональных возможностей организма ребенка.

АНТРОПОМЕТРИЯ

Антропометрия (А) — это комплекс методов изучения групповых и индивидуальных морфологических особенностей человеческого тела. При этом изучаются измерительные и описательные признаки. Измеритель­ные признаки выражаются в абсолютных или относительных числах (масса тела, рост и т. д.), описательные, отражающие половые, консти­туциональные, расовые и другие особенности тела, даются в описатель­ной форме или выражаются в условных единицах (баллах), поэтому данный метод исследования получил название антроскопии, или сома- тоскопии.

А широко используется в медицине, в частности в педиатрии. Педи­атры, в том числе школьные врачи, наиболее часто учитывают следую­щие антропометрические показатели: массу тела, его длину (рост стоя и сидя), окружность грудной клетки, ширину плеч.

В данной работе соматоскопические признаки больного ребенка опи­сываются при исследовании всех систем детского организма (костно­суставной, мышечной, нервной и эндокринной).

На основании местных стандартов физического развития детей (так называемых оценочных таблиц) врач-педиатр может своевременно об­наружить отклонения в развитии того или иного ребенка, принять не­обходимые меры для улучшения его здоровья в условиях поликлини­ки. Антропометрия крайне необходима при оценке состояния больного ребенка и в стационаре. Это касается прежде всего пациентов раннего детского возраста, детей с эндокринопатиями, нарушениями обмена веществ, врожденными аномалиями развития и др. Без данных А не­возможно определить степень доношенности и гипотрофии.

Методика А. Измерение массы тела ребенка в различные возрастные периоды имеет свои особенности. Так, у детей в возрасте до. 6 мес определяют массу тела обычно в положении лежа на спине на специальных детских (чашечных) весах. В возрасте 6—12 мес массу тела ребенка определяют на этих же весах в положении сидя, детям старше года — на медицинских рычажных весах.

Определять массу тела ребенка можно лишь на тщательно отрегу­лированных и правильно установленных весах. Независимо от возраста массу тела ребенка определяют утром, до первого приема пищи в одни и те же часы. Грудных детей для определения массы тела обычно раз­девают и кладут на вчетверо сложенную пеленку, масса которой определяется заранее и отбрасывается при точном расчете массы тела.

Массу тела недоношенных новорожденных детей можно определять в одежде во избежание охлаждения (масса одежды отбрасывается от суммарной), а глубоко недоношенных детей, находящихся в кювезе,— внутри последнего на специальных весах, вмонтированных в аппарат.

В целях предупреждения охлаждения больного ребенка первых меся­цев жизни целесообразно во время определения массы пользоваться электрическими обогревателями.

Измерение роста (длины тела) в возрасте до 1,5 лет осуществляется при помощи горизонтального ростомера с двумя верти­кальными ограничителями — неподвижной стенкой и подвижной план­кой, между которыми помещается ребенок. Рост более старших детей определяется в вертикальном положении с помощью стандартного де­ревянного ростомера.

Однако в тех случаях, когда ребенок или подросток из-за болезни не может самостоятельно держаться на ногах, приходится измерять его рост в положении лежа.

Методика. Перед измерением грудного ребенка ростомер протирают

1. 5 % раствором хлорамина и покрывают чистой пеленкой (отдельной для каждого ребенка). Ребенка кладут на ростомер тдк, чтобы он при­касался головой к неподвижной поперечной стенке. Положение головы при этом должно быть таким, чтобы верхний край козелка уха и ниж­ний край глазницы находились в одной вертикальной плоскости. После этого медицинская сестра, левой рукой осторожно надавливая на ко­лени ребенка, разгибает его ноги, а правой рукой подводит подвижную планку к стопам, образующим с подвижной планкой прямой угол.

Быстро выполнив эту манипуляцию, сестра поднимает ребенка с ростомера и определяет расстояние между неподвижной стенкой и подвижной планкой, соответствующее длине тела ребенка. После изме­рения ростомер протирают дезинфицирующим раствором и накрывают чехлом или чистой пеленкой.

При измерении роста в положении стоя с помощью стандартного ро­стомера ребенок или подросток под контролем медицинской сестры становится так, чтобы его спина, ягодицы и пятки прикасались к изме­рительной вертикальной планке. В целом поза иапоминает положение тела по стойке «смирно». Голове придается такое положение, чтобы нижний край глазницы и верхний край козелка ушной раковины нахо­дились на мысленно проведенной горизонтальной линии. Руки опущены вдоль туловища, пальцы разогнуты в суставах, ладони обращены к боковым поверхностям бедер.

После того как ребенок принял необходимую позу, медицинская се­стра опускает подвижную планку ростомера до соприкосновения ее с верхушечной точкой головы. Если у ребенка густые волосы, в месте прикосновения с подвижной планкой их раздвигают. Измерять рост нужно быстро, чтобы ребенок не мог изменить приданной ему позы.

() I счет по шкале ростомера ведется с точностью до 0,5 см.

Длину тела сидя измеряют тем же ростомером, при этом ребенок сидится на откидную скамейку, держа спину прямо и касаясь верти­кальной измерительной планки межлопаточной областью и ягодицами. Голове придается такое же положение, как при измерении роста в по­ложении стоя. Ноги сдвинуты и согнуты в коленях, руки свободно лежат на бедрах. Отсчет ведется от поверхности сидения до подвиж­ной планки с точностью до 0,5 см.

Длину ног измеряют сантиметровой линейкой в положении стоя: определяется расстояние от большого вертела бедра до поверхности пола. Для измерения длины ног можно пользоваться и ростомером.

Окружность головы ребенка измеряют сантиметровой лентой по максимальному периметру головы. Для этого измерительную лен­ту накладывают так, чтобы она прошла сзади по выступу затылочно­го бугра, а спереди — по надбровным дугам. Перед измерением сан­тиметровую ленту обрабатывают дезинфицирующим раствором. Через месяц постоянного употребления измерительную ленту заменяют новой.

При измерении окружности головы у новорожденного для соблюде­ния асептики целесообразно вместо сантиметровой ленты пользоваться заранее приготовленными и простерилизованными в автоклаве полос­ками марли длиной 50—60 см.

Окружность грудной клетки у детей грудного возраста рекомендуется измерять в положении лежа. Сантиметровую ленту на­кладывают так, чтобы она проходила сзади под углами лопатки, а спереди — над сосками (при этом верхний край ленты должен при­крывать околососковые кружки). В возрасте после года окружность грудной клетки ребенка измеряют в вертикальном положении. При измерении окружности грудной клетки у девочек-подростков сантимет­ровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток, а спе­реди — по хрящам IV ребер (над грудными железами).

Окружность грудной клетки измеряют на высоте максимального вдо­ха, предельного выдоха и во время дыхательной паузы. Амплитуду экскурсий грудной клетки определяют по разнице окружности грудной клетки во время максимального вдоха и выдоха.

Физическое развитие ребенка любого возраста и подростка оценивается на основании сравнения роста, массы тела и окружности груди (окружность головы измеряется только по показаниям).

Для каждого антропометрического признака вычисляются следующие параметры (с учетом возрастных и половых признаков): М — средняя арифметическая величина (типична для каждого признака); с— общая сигма (среднее квадратическое отклонение), характеризующая измен­чивость признака и указывающая на отклонение последнего от средней арифметической (используется при индивидуальной оценке физического развития ребенка); ш — ошибка величин, которые служат для характе­ристики достоверности показателей.

Чтобы правильно оценить уровень физического развития ребенка, пользуясь оценочными таблицами, надо методически верно определить его возраст (учитывается также и пол). Группировка детей по возрасту на первом году жизни производится с учетом возрастного Интер­пола ±15 дней от среднего возраста в месяцах (И. Н. Дмитрюк, 1972). Так, за 1 мес принято считать возраст от 16 дней до 1 мес 15 дней, за 2 мес — от 1 мес 16 дней до 2 мес 15 дней и т. д.

Точный возраст ребенка более старшего возраста определяют путем вычитания из даты обследования даты его рождения. Например, дата обследования — 9-й день 10-го месяца 1978 года; дата рождения 7-й день 4-го месяца 1970 года; возраст ребенка — 2 дня 6 мес 8 лет. В данном примере ребенок относится к 9-летним, т. к. по методике

А. И. Пахомычева (1957) дети в возрасте от 8 лет 6 мес до 9 лет 5 мес 29 дней относятся к 9-летним, от 9 лет 6 мес до 10 лет 5 мес

29. дней — к 10-летним, от 10 лет 6 мес до 11 лет 5 мес 29 дней —• к И-летним и т. д.

Определив возраст ребенка, зная его пол, по антропометрическим стандартам (оценочным таблицам) можно выяснить степень отклонения физического развития ребенка как в сторону уменьшения (минуса), так и в сторону повышения (плюса).

При выборе справочных таблиц целесообразно учитывать регионар­ные стандарты, разработанные применительно к местным климатиче­ским, социально-экономическим, этническим условиям. Следует прини­мать во внимание также обновление оценочных таблиц в связи с явле­ниями акселерации и другими факторами.

Для оценки физического развития детей и подростков используются методы: а) антропометрических стандартов, б) корреляции, в) антро­пометрических профилей, г) ориентировочных расчетов.

Метод антропометрических стандартов довольно прост: сравниваются данные обследования ребенка или подростка (рост, масса тела, окружность грудной клетки) с возрастными и половыми стандартами по оценочным регионарным таблицам. Для каждого при­знака выводятся средняя арифметическая величина (М) и среднее квадратическое отклонение (а), которое показывает на допустимую ве­личину колебаний от средней. В зависимости от границы сигмальных отклонений выделяют пять характеристик состояния определяемых антропометрических показателей: I — среднее развитие (М ± 1 а); II — ниже среднего (от М—1а до М — 2 а); III — низкое (от М—2 а до М — За); IV — выше среднего (от М + 1 а до М + 2а); V — высокий уровень развития (от М + 2а и выше). Недостатком этого метода яв­ляется то, что он не дает представления о взаимной связи определяе­мых признаков, о наличии или отсутствии гармоничности их сочетания.

Метод корреляции позволяет получить информацию о взаи­мосвязи каждого оцениваемого признака и одновременно представление о степени их развития. При этом определяется зависимость изменения массы тела и окружности грудной клетки от увеличения длины тела на 1 см. Это соотношение характеризуется коэффициентом регрессии (К) и сигмой регрессии (аК).

При отклонении признаков в пределах ±1 аК считают, что масса тела и окружность грудной клетки соответствуют данному росту, ины­ми словами, отмечается гармоничное физическое развитие ребенка. Если же отклонение величины массы и окружности грудной клетки вы­ходит за пределы + 1 аК, речь идет о дисгармоничном развитии обследуемого и тогда оценка его физического состояния дополняется описательными признаками. Это бывает при склонности к ожирению, эм­физеме легких и других состояниях.

Антропометрический профиль содержит информацию об индивидуальных особенностях взаимосвязи признаков физического раз­вития у детей и подростков, отклонений их средних величин. По ха­рактеру полученного профиля (он выявляет отклонения в сигмах) су­дят о гармоничности и негармоничности физического развития ребенка, о степени отставания его общего развития.

Метод ориентировочных расчетов дает лишь приблизи­тельные сведения о физическом развитии детей. К этому методу услов­но можно отнести приблизительный расчет массы тела и роста ребенка (длины его тела) с учетом возрастной динамики этих показателей. Так, в первом полугодии жизни ребенка средняя ежемесячная прибавка мас­сы тела составляет 700 г, во втором полугодии — 500 г. Средняя ме­сячная прибавка массы тела детей первого года жизни равна 600 г. Становится очевидным, что к 5—6-му месяцам жизни масса тела ре­бенка удваивается, а к концу года—утраивается.

Определить массу тела ребенка в первом полугодии жйзни можно так: масса тела ребенка (в г) = массе тела при рождении + (700 X чис­ло месяцев жизни). Если ребенку более 6 мес, ориентировочно его мас­са тела (в г) = массе тела при рождении + (600 X число месяцев жизни).

После года жизни приблизительно массу тела ребенка можно определить по такой формуле: масса тела ребенка (в кг) = 10 кг+ (2 X на число лет свыше года). Следовательно, к 6—7 годам жизни масса тела годовалого ребенка удваивается, а к 11—12 годам—утраи­вается. №до отметить, что такая закономерность наблюдается далеко не всегда, ибо возрастная динамика массы тела подвержена значитель­ным индивидуальным колебаниям.

Длину тела ребенка (рост) ориентировочно можно рассчитать сле­дующим образом. В первой четверти первого года жизни ежемесячная прибавка роста составляет около 3 см, во второй четверти — 2,5 см, в третьей — 2 см, в четвертой—1,5 см. Таким образом, в течение пер­вого года жизни рост ребенка увеличивается примерно на 25—26 см, т. е. длина тела возрастает в 1,5 раза.

Таблица 1. Прибавка в массе тела и росте на первом году жизни

Возраст, мес	Месячная прибавка массы тела, г	Прибавка массы тела за истекший период, г	Месячная прибавка роста, см	Прибавка роста за истекший период, см
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	600 800 800 750 700 650 600 550 500 450 400 350	600 1400 2200 2950 3650 4300 4900 5450 5950 6400 6800 7150	3 3 2.5 2,5 2 2 2 2 1,5 1,5 1,5 1,5	3 6 8,5 11 13 15 17 19 20,5 22 23,5 25

Таблица 2. Показатели роста и массы тела детей различных возрастных групп (М и о)*

		Девочки					Мальчики
	Возраст	Масса, кг		Рост, см			Масса, кг			Рост, см
		М	а	м	о	М		а	М		о
Новорожден­ ные		3,330	0,440	49,5	1,63	3,530		0,450	50,43		1,89
1	мес	4,150	0,544	53,51	2,13	4,320		0,640	54,53		2,32
2	»	5,010	0,560	56,95	2,18	5,290		0,760	57,71		2,48
3	»	6,075	0.580	60,25	2,09	6,265		0,725	61,30		2,41
4	»	6,550	0,795	62,15	2,49	6,875		0,745	63,79		2,68
5	»	7,385	0,960	63,98	2,49	7,825		0,800	66,92		1,99
6	»	7,975	0,925	66,60	2,44	8,770		0,780	67,95		2,21
7	»	8,250	0,950	67,44	2,64	8,920		1,110	69,56		2,61
8	»	8,350	1,100	69,84	2,07	9,460		0,980	71,17		2,24
9	»	9,280	1,010	70,69	2,21	9,890		1,185	72,84		2,71
10		9,525	1,350	72,11	2,86	10,355		1,125	73,91		2,65
11	»	9,805	0,800	73,60	2,73	10,470		0,985	74,90		2,55
12	»	10,045	1,165	74,78	2,54	10,665		1,215	75,78		2,79
1	год 3 мес	10,520	1,275	76,97	3,00	11,405		1,300	79,45		3,56
I	год 6 мес	11,400	1,120	80,80	2,98	11,805		1,185	81,73		3,34
1	год 9 мес	12,270	1,375	83,75	3,57	12,670		1,410	84,51		2,85
2	года	12,635	1,765	86,13	3,87	13,040		1,235	88,27		3,70
2	года 6 мес	13,930	1,605	91,20	4,28	13,960		1,275	91,85		3,78
3	года	14,850	1,535	95,27	3,78	14,955		1,685	95,72		3,63
4	года	16,02	2,3	100,56	5,76	17,14		2,18	102,44		4,74
5	лет	18,48	2,44	109,00	4,72	19,7		3,02	110,40		5,14
6	лет	21,34	3,14	115,70	4,32	21,9		3,2	115,98		5,51
7	»	24 66	4,08	123,60	5,50	24,92		4,44	123,88		5,40
8	»	27,48	4,92	129,00	5,48о	27,86		4,72	129,74		5,70
9	»	31,04	5,92	133,96	6,10	30,60		5,86	134,64		6,12
10	»	34,32	6,40	140,30	6,30	33,76		5,26	140,33		5,60
11	»	37,40	7,06	144,58	7,08	35,44		6,64	143,38		5,72
12	»	44,05	7,48	152,81	7,01	41,25		7,40	150,05		6,40
13	»	48,70	8,16	156,85	6,20	45,85		8,26	156,65		8,00
14	»	51,32	7,30	160,86	6,36	51,18		7,34	162,62		7,34

*Методические указания по оценке физического развития детей г. Москвы, 1972.

В дальнейшем интенсивность роста уменьшается: а) к концу второго года жизни длина тела ребенка достигает 82—83 см, в 3 года она рав­на 90—91 см; б) после 3 лет ежегодная прибавка роста составляет около 5 см. Для приблизительного определения роста ребенка (в см) в возрасте старше года можно воспользоваться следующей формулой: рост ребенка = 75 + (5 X на число лет свыше года). Первоначальный рост ребенка (при рождении) к 4—5 годам удваивается, к 13—14 го­дам утраивается. В юношеском возрасте (18—25 лет) рост прекра­щается.

На табл. 1 и 2 представлены данные о прибавках в массе тела и росте на первом году жизни и показатели роста и массы тела детей различных возрастных групп.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

И процессе исследования кожи и видимых слизисть болочек врач прибегнет к осмотру и пальпации, предельно мобилизуя свою наблю­дательность и внимание. Состояние кожи и слизистых оболочек изме- Ш11 геи при многих инфекционных, соматических, аллергических и нерв­но эндокринных заболеваниях, поэтому правильная оценка дерматоло­гических симптомов имеет важное диагностическое значение.

В детском возрасте заболевания кожи (воспалительные, дегенератив­ные и др.) тесно связаны не только с местными, но и с общими изме­нениями реактивности организма. Это необходимо учитывать при ин­терпретации патологических изменений кожи детей любого возраста, но особенно первых лет жизни.

При исследовании кожи надо учитывать ее возрастные особенности. И раннем возрасте кожа мягкая, бархатистая, с розоватым оттенком, у новорожденных — красноватая. Толщина различных слоев кожи в 2—3 раза меньше, чем у взрослых. В течение первых 9—10 месяцев жизни толщина подкожной основы быстро увеличивается, а в после­дующем (до 5—6 лет) постепенно уменьшается. В подростковом воз­расте подкожная основа вновь утолщается.

У маленьких детей роговой слой тонкий, рыхлый, легко ранимый, дерма богата недифференцированными клетками соединительной ткани, водой (до 80%). С возрастом количество воды постепенно уменьшается (з основном за счет внеклеточной жидкости), увеличивается число эла­стических волокон. Сальные железы у грудных детей усиленно функ­ционируют; после года активность их слабеет. Деятельность сальных желез в пубертатный период резко возрастает. Потовые железы у но­ворожденного недоразвиты, их функция выражена слабо. В последую­щем они начинают активно продуцировать пот, возникает опасность развития псевдофурункулеза. Сезонные колебания потоотделения у де­тей раннего возраста выражены еще слабо, при потоотделении ребе­нок теряет много тепла. Бактерицидные свойства кожи у детей раннего возраста развиты еще недостаточно. Это же можно сказать и о спо­собности вырабатывать антитела и гормоны.

Цвет (окраску) кожи (в частности, в области складок и углублений) и видимых слизистых оболочек ребенка следует изучать при хорошем естественном освещении. Для врача важно не только определить цвет кожи и слизистых оболочек, но и выяснить причины, которые приве­ли к их изменению. Кожа больного может быть бледной или резко гиперемированной, желтушной или коричневой, синюшной или земли- сто-серой. Возможны и другие варианты цвета кожи, особенно разно­образные при нарушениях пигментного обмена.

Цвет кожи может быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здо­ровых детей отмечается при конституциональной гипопигментации об­щего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилля­ров, избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи.

Покраснение кожи Может быть физиологическим и патологическим. Так, у новорожденных гиперемия кожи физиологическая в связи со значительным диаметром кожных капилляров, очень тонким эпидермисом, а также транзиторной гиперэритремией. Покраснение кожи у де­тей наблюдается после воздействия на нее тепла, ультрафиолетовых лучей, при употреблении сосудорасширяющих средств, а также в ре­зультате волнения, крика, возбуждения. При полицитемии вследствие резкого увеличения количества эритроцитов и содержания гемоглобина кожа становится сине-багровой.

Многие заболевания у детей сопровождаются акроцианозом или то­тальной синюшной окраской кожи. Цианотичный оттенок кожи является следствием недонасыщения капиллярной крови кислородом, накопле­ния в ней большого количества восстановленного гемоглобина. Такое состояние возникает чаще при грубых нарушениях альвеолярного газообмена у больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердца и бронхолегочной системы (пневмонии, пороки сердца и др.).

Если цианоз возникает из-за недостаточного обогащения крови кис­лородом в малом круге кровообращения, его называют центральным. Однако цианоз может возникать и как следствие замедления кровото­ка на периферии (при этом отмечается более значительное, чем в нор­ме, поглощение кислорода тканями). Такой цианоз называют перифе­рическим. Он возникает при недостаточности сердечной деятельности и некоторых других патологических состояниях.

Важное диагностическое значение имеет правильная трактовка жел­тушного окрашивания кожи, слизистых оболочек и склер. Иктеричность кожи возникает в результате накопления в ней билирубина или пиг­мента меланина. Врачу-педиатру чаще приходится сталкиваться с жел­тухой билирубинового происхождения, возникающей при инфекционных и неинфекционных заболеваниях печени и желчевыводящих путей, ге­молитических анемиях и других страданиях. Желтушность кожи может быть местной или общей, еле заметной и очень интенсивной в зависи­мости от степени и длительности гипербилирубинемии.

Обильное пропитывание кожи билирубином и солями желчных кис­лот вызывает зуд, поэтому при исследовании ребенка с интенсивной желтухой нередко можно заметить расчесы на коже. Если же икте- рнчность возникает на почве цирроза, то кроме расчесов на коже и слизистых оболочках появляются геморрагии, синяки. У таких больных бывают также кровотечения из носа, желудка и кишок.

Следует иметь в виду, что слабое желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек при искусственном освещении обычными лампами накаливания можно не заметить. Поэтому при осмотре ребенка в ве­черние или ночные часы лучше воспользоваться лампой дневного света или лампой синего цвета.

Кроме того, желтушное окрашивание кожи может появляться у здо­ровых детей при употреблении ими в пищу в избыточных количествах фруктов и овощей, содержащих красящие вещества (моркови, помидо­ров, апельсинов, мандаринов). Такую желтуху называют каротиновой, ибо в коже откладывается пигмент каротин (преимущественно на по­кровах лица, ладоней и подошв). Слизистые оболочки и моча при этом сохраняют нормальный цвет. Кожа иногда приобретает иктерич- ный оттенок и после приема некоторых лекарственных средств (акри­хина, хиноцида, аминохинола и др.).

Пигментация кожи. При избыточном или недостаточном отложении в коже, волосах и радужке пигмента меланина их окраска резко из­меняется. В слизистых оболочках в норме этот пигмент не содержится, по лому их окраска не изменяется.

Пигментный обмен в значительной степени регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и поло­выми железами). Усиленное образование и интенсивное отложение ме­ланина в коже происходит под действием солнечных, ультрафиолето­вых и рентгеновских лучей, при некоторых эндокринных заболеваниях (аддисонова болезнь, хронический гипертиреоидизм, гипопитуитаризм и др.).

Заболевания, характеризующиеся повышенным отложением меланина в коже, называют меланозом кожи. Гиперпигментация кожи может быть диффузного и ограниченного характера. К меланозам относят веснушки и пигментные родимые пятна.

Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альби­низмом (аИшв — белый). Возникает это заболевание вследствие сни­жения активности фермента тирозиназы, превращающего тирозин пиг­ментных клеток в меланин. Альбинизм может быть общим или мест­ным. При местном альбинизме отмечается депигментация отдельных участков кожи, прядей волос. Общий альбинизм характеризуется от­сутствием пигментации кожи, волос, радужки. У альбиносов глаза ро­зово-красного цвета из-за просвечивания радужки, а кожа и волосы выраженно белого цвета. Для таких больных характерны повышенная чувствительность к солнечным лучам, светобоязнь (фотофобия), днев­ная слепота, т. е. пониженное зрение днем из-за отсутствия пигмента в фоторецепторах сетчатки.

Высыпания на коже у детей бывают самого разнообразного харак­тера и имеют важное диагностическое значение для распознавания дет­ских инфекционных заболеваний (кори, скарлатины и др.). Правильйая интерпретация высыпаний на коже помогает своевременно выявить аллергические заболевания и реакции у ребенка, обнаружить дефекты ухода за ним (молочница на слизистых оболочках, признаки потницы и гнойничковые элементы на коже и т. д.), диагностировать врожден­ный сифилис, тиф и другие заболевания.

При наличии высыпаний нужно полностью обнажить “тело больного и тщательно осмотреть его (включая волосистую часть головы) при хорошем естественном (дневном) освещении.

Наиболее часты у детей розеолы, везикулы, узелки, эритемы. Сыпи могут быть полиморфного характера (например, при крапивнице, вет­ряной оспе); у больного одномоментно появляются розеолезные, вёзи- кулезные, узелковые и другие высыпания.

Кровоизлияния на коже в детском возрасте обычнр доявляются при геморрагических диатезах (болезни Верльгофа, Шенлейн— Геноха, ге­мофилии и др.). Геморрагии у детей бывают также при тяжелых фор­мах гиповитаминоза С, лейкозах, анемиях, сепсисе, уремии, хронических гепатитах и других заболеваниях. Таким образом, при наличии у ре­бенка кровоизлияний на коже врач должен тщательно обследовать больного и выяснить, являются ли геморрагии сопутствующим симпто­мом какого-либо заболевания или проявлением семейно-наследственно­го страдания, основу которого составляют нарушения свертывающей системы крови при проницаемости сосуд,ов, аномалии сосудистой стенки.

Геморрагические симптомы наследственных болезней проявляются с рождения или вскоре после рождения, а приобретенные формы гемор­рагических диатезов диагностируются чаще в дошкольном или школь­ном возрасте.

При описании геморрагических проявлений на коже и слизистых обо­лочках необходимо исходить из следующего определения отдельных эле­ментов данной патологии.

Петехии (ре1есЫе)—мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках округлой формы размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцем они не исчезают (в отличие от розеол).

Петехии образуются в результате нарушения целостности эндотелия капилляров (при капилляротоксикозе) или повышения капиллярной проницаемости и диапедеза эритроцитов. Петехии, густо располагаясь, могут образовывать геморрагические пятна различной формы.

Экхимозы (ессЬутозез), или кровоподтеки, появляются в виде кровоподтеков различной величины и возникают как следствие под­кожных кровоизлияний.

Размеры и число экхимозов широко варьируют. При обилии крупных кровоподтеков (иногда величиной с ладонь) больной приобретает ха­рактерный вид, кожа его приобретает сходство со шкурой леопарда. Крупные экхимозы рассасываются медленно: полное обратное развитие их длится 2—3 нед.

Подкожные гематомы — кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. Внешне подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет ко­торого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого. При ощупывании гематомы выявляется зыбление (флюктуация). Подкожные гематомы рассасываются медленно — в те­чение 1—2 мес и даже более. У детей они чаще возникают при ге­мофилии.

Опрелость (ш1ег1п§;о)—воспалительное поражение кожи, воз­никающее чаще всего в результате плохого ухода за ребенком. Обыч­но опрелость локализуется в местах наибольшего трения кожи — в об­ласти межъягодичных, пахово-бедренных и подмышечных углублений и складок. Опрелость легко возникает у детей при экссудативном диа­тезе, гипотрофии, других длительных заболеваниях, истощающих орга­низм ребенка.

Воспаление кожи с появлением красноты, трещин, мацерации и от­торжения эпителия происходит под воздействием длительного раздра­жения кожи мочой, калом, грязными пеленками, выделениями из саль­ных и потовых желез. Участки воспаленной кожи легко инфицируются стрептококками, дрожжеподобными грибами и другими возбудителями. При этом опрелость распространяется на ягодицы, бедра, живот, пояс­ницу, на шею и за ушные раковины.

Бородавка (уеггиса) — доброкачественное новообразование кожи, возникающее из-за усиленного разрастания эпидермиса и пролифера­ции сосочкового слоя дермы. Вызывается вирусом, который может пе­редаваться от одного человека другому при непосредственном контак­те, через предметы домашнего обихода и самопрививкой (например, при расчесах).

Существует несколько видов бородавок: а) обыкновенные бо­родавки (узелки серо-желтого цвета с шероховатой поверхностью, возвышающиеся над кожей, локализуются на тыле кистей, пальцах рук, лице, волосистой части головы); б) остроконечные боро­давки (сосочкоподобные) — папулы на ножке, сгруппированные в мас­сы, напоминающие петушиный гребень, розового цвета и мягкой кон­систенции (располагаются преимущественно в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в области заднего прохода и наружных по­ловых органов); в) юношеские бородавки — поражают чаще всего детей школьного возраста (нх называют еще плоскими, пото­му что они имеют вид уплощенных папул, незначительно выступающих над уровнем кожи; поверхность их матовая или блестящая, цвет жел­товатый, сероватый или телесный, располагаются обычно изолированно на лице и тыле кистей, изредка сливаются друг с другом, образуя крупные формы с фестончатыми краями).

Пиодермия (руоёеггша)—воспалительные заболевания кожи и подкожной основы, вызываемые гноеродными микробами (чаще ста­филококками и стрептококками). Стрептодермии и стафилодермии мо­гут протекать в острой или хронической форме. Поражения кожи и эпидермиса относятся к гнойничковым заболеваниям, а гнойное воспа­ление подкожной основы (абсцессы, флегмоны)—к хирургическим за­болеваниям.

Экзема (екгеша)—своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям.

Возникновение экземы связано с неврогенными влияниями, которые усиливают кожные аллергические проявления у больного. Проявления экземы у детей характеризуются полиморфностью, основу которых со­ставляет серозное воспаление с эритемно-везикулезными высыпаниями.

У детей бывает как истинная (конституциональная), так и микроб­ная экзема. Заболевание развивается в любом возрасте, но чаще всего у детей первых трех лет жизни при экссудативном диатезе.

Экзема часто сопровождается зудом, в связи с чем ребенок стано­вится беспокойным, расчесывает пораженные участки кожи, а также нарушением сна, ухудшением аппетита, повышением температуры тела. При экссудативном диатезе экзема сочетается с опрелостью. Экзема у детей характеризуется длительным течением, склонностью к рецидивам.

Себорея (веЬоггЬоеа)—патологическое состояние кожи, обуслов­ленное усиленной функцией сальных желез. Нередко при этом нару­шается состав кожного сала, задерживается выведение его из желез, отмечается гиперплазия последних, утолщается эпидермис, усиливает­ся ороговение эпителиальных клеток в области волосяного фоллику­ла. При этом могут образовываться роговые пробки, пропитанные кож­ным салом (комедоны), закупоривающие выводные протоки сальных желез; в связи с этим образуются сальные кисты (белые угри) и атеромы.

Себорея может быть густой (о ней речь шла выше) и жидкой, ха­рактеризующейся гиперфункцией сальных желез с признаками повы­шенной сальности кожи. Сухая себорея нередко сопутствует экссуда­тивному диатезу: на голове ребенка появляются плотные желтоватого цвета корочки, которые с трудом снимаются и долго сохраняются.

Патогенез себореи связан с изменениями нервно-эндокринной реак­тивности организма, чем и объясняются частые случаи возникновения этого заболевания кожи в период полового созревания, т. е. в подрост­ковом и юношеском возрасте.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДКОЖНОЙ ОСНОВЫ

Патологические процессы, возникающие в подкожной основе, могут быть врожденными или приобретенными. К наиболее частым наруше­ниям подкожной основы у детей относятся уменьшение (истончение) подкожной основы или избыточное развитие в ней жировых отложе­ний.

Гипотрофия — истощение грудного ребенка с признаками уменьшения подкожной основы. Различают три степени гипотрофии.

Гипотрофия I степени характеризуется истончением подкожного жи­рового слоя на груди и животе, понижением тургора тканей кожи и ее побледнением.

При гипотрофии II степени жировая ткань на туловище почти исче­зает, на лице, шее и конечностях уменьшается. Кожа становится дряб­лой, сухой, бледной, легко собирается в складки (особенно на бедрах), Тургор тканей и эластичность кожи резко снижены.

Для гипотрофии III степени характерно полное отсутствие жировых отложений, нередко даже на лице, отчего оно приобретает старческий вид. Кожа сухая, морщинистая, местами (на руках и ногах) собирает­ся в складки, бледно-серого цвета. Могут быть признаки шелушения и трофических язв. На голове и животе просвечивают вены.

Масса тела ребенка при гипотрофии I степени понижается на 10—• 15%, II степени — на 16—30%, III степени — более чем на 30%.

Резко недоразвита подкожная основа у недоношенных детей, поэто­му кожа у них такая же, как при гипотрофии II—III степени. У глу­боко недоношенных детей кожа дряблая, в области бедер и плечей — складчатая, выражение лица — старческое.

Избыточное отложение жира в подкожной основе (ожирение) мо­жет быть связано с систематическим перекармливанием ребенка или с эндокринно-обменными нарушениями. При тучности избыточное раз­витие жировой ткани отмечается одновременно и во внутренних орга­нах. Необходимо отметить, что ожирение (асНрозйаз) сопровождается не только утолщением жировых отложений, но и компенсаторным ги­пергидрозом, так как у больных понижается отдача тепла кожей.

При усиленной потливости и наличии глубоких складок кожи у лиц, стра­дающих ожирением, возникают опрелости, экземы, пиодермии.

В норме дети грудного возраста имеют на внутренней поверхно­сти бедра 2—3 жировые складки. Жировая ткань у них меньше раз­вита на груди и относительно преобладает на лице, животе, конечно­стях.

Степень развития жировых отложений можно определить простым способом: двумя пальцами (большим и средним) врач захватывает участок кожи таким образом, чтобы высота складки была около 1 см. Обычно определяют толщину складки в средней трети предплечья, на груди (сбоку), животе, в подлопаточной области.

Склерема (зскгегаа) — диффузное уплотнение кожи и подкож­ной основы. Заболевание чаще возникает на первой неделе жизни но­ворожденного, поражая в легких случаях кожу лица и голеней, при более тяжелом течении процесс распространяется на бедра, ягодицы, туловище и руки.

Возникновению склеремы способствуют охлаждение тела, обезвожива­ние организма, глубокая недоношенность, истощение, нарушение обме­на веществ. Признаки склеремы: пораженные участки кожи отлича­ются деревянистой плотностью, кожа не собирается в складку, бледная, холодная, туго натянутая. При надавливании пальцем углублений не остается.

Склередема (зс!егое<1ета)—заболевание, близкое по этиологии к склереме. Чаще возникает у недоношенных детей, а также у доно­шенных при охлаждении, истощении, расстройствах обмена веществ. Признаки склередемы: жировые отложения в области икроножных мышц (реже на бедрах) уплотняются (приобретают «тестоватость»), при надавливании пальцем остается углубление. В дальнейшем кожа становится очень плотной, почти не собирается в складку, напряжена, холодна на ощупь, чаще бледная, но может сохранять нормальный цвет, быть желтушной, цианотичной. В отличие от склеремы склередема в тяжелых случаях поражает кожу подошв и ладоней.

ОТЕКИ КОЖИ

В зависимости от патогенеза различают отеки, связанные с задерж­кой натрия в организме, онкотические, застойные (механические), мемб­раногенные и смешанные. Отеки кожи возникают при гипопротеинемин, дистрофии, авитаминозах, заболеваниях почек, печени, сердечно-сосу­дистой недостаточности, инфекционных, аллергических, нервно-эндо­кринных заболеваниях, отравлениях.

В детском возрасте (особенно в грудном и раннем) кожа и под­кожная основа особенно подвержены отекам в связи с анатомо-физиологическими особенностями, в частности с гидролабильностью, рых­лостью подкожной соединительной ткани, повышенной проницаемоcтью капилляров.

При изучении отеков кожи и подкожной основы необходимо учи­тывать: а) выраженность и распространенность отеков (указать при необходимости точную локализацию отеков); б) предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей); в) цвет, тургор и эла­стичность кожи и подкожной основы. Необходимо также выяснить причину отеков, принимая во внимание сущность и тяжесть общего заболевания организма, проводимое лечение (лекарственное, диетиче­ское и др.), возраст ребенка. К локальным отекам кожи относятся волдырь и отек Квинке.

Волдырь (игИса)—острый ограниченный отек кожи, преимуще­ственно сосочкового слоя дермы. Возникает чаще как следствие повы­шения проницаемости капилляров (например, при крапивнице). В отеч­ной жидкости обнаруживают гистамин и аналогичные ему биологически активные вещества. Волдырь может быть круглой, овальной или линей­ной формы, белого, красного или бледно-розового цвета с четко огра­ниченными краями, плотной консистенции.

При появлении волдырей возникает ощущение зуда или жжения. Возникает волдырь мгновенно, сохраняется от нескольких минут до нескольких часов. Развиваясь как аллергическая реакция, волдырь по­является в результате экзогенных (укус насекомого, ожог крапивы и т. д.) или эндогенных раздражителей.

Отек Квинке (синоним: ангионевротический отек)—ограничен­ный или диффузный отек подкожной основы и слизистых оболочек. Возникает остро, длится от нескольких часов до нескольких дней, кож­ного зуда нет. Кожа над зоной отека бледноватая или бледно-розовая. Чаще отек Квинке локализуется в области подкожной основы губ, век, щек, наружных половых органов, дорсальной части стоп.

Проба Мак-Клюра — Олдрича (волдырная проба)—способ опреде- леЯия нарушения водного”обмена, гидроф'ильности "кожи, предотечного состояния, динамики отечного синдрома. Техника проведения пробы: 0,2 мл 0,85 % стерильного раствора натрия хлорида вводят внутрикож- но в области внутренней поверхности предплечья (для большей точно­сти рекомендуется сделать 2 волдыря на расстоянии 2—3 см один от другого).

В норме волдырь рассасывается у детей в возрасте до 1 года —30мин, от 1 года до 5 лет — 35 мин, от 5 до 14 лет — 50 мин, у более старших детей и взрослых — 1 ч. При определении времени рассасыва­ния волдыря учитываются не только результаты осмотра, но и паль­пации.

У больных детей с отеками кожи и предотечным состоянием волдырь рассасывается быстрее, чем при отсутствии их.

Пальпация кожи при отеках и предотечном состоянии позволяет точнее выяснить распространенность отеков, степень их выраженности. Если отек не определяется на глаз, используют пробу с надавливани­ем отечных участков кожи пальцем (лучше средним).

После надавливания пальцем отечной кожи (в 2—3 близко располо­женных участках) надо не только внимательно осмотреть поверхность кожи, но скользящим движением по поверхности кожи выявить возник­шие углубления, иногда едва ощущаемые пальпаторно.

Кератозы (keratoses), или кератодерматозы,— кожные заболева­ния, характеризующиеся утолщением рогового слоя. Существует боль­шое количество кератозов, как наследственных, так и приобретенных. Наследственные кератозы обнаруживаются в первые месяцы после рождения и протекают с изменением эпидермиса или дермы.

Существуют диффузные и локализованные кератозы. Признаки ги­перкератоза: диффузное шелушение кожи, резкая жесткость и сухость кожи, шероховатость, отсутствие потовых желез, утолщение рогового слоя, роговые наслоения. Нередко отмечается кератоз ладоней и стоп в сочетании с другими симптомами кератодерматоза, аномалией раз­вития волос и ногтей.

Кератозы могут быть мелкоточечного или островчатого характера, ограниченной локализации или широко распространенные. При обнару­жении признаков поражения кожи необходимо провести тщательное общеклиническое обследование больного, кропотливо собрать генети­ческий анамнез, на основании совокупности полученных данных точно сформулировать диагноз.

Приобретенные кератозы возникают при гиповитаминозе, дистрофии, хронических нервных, эндокринных, инфекционных и других заболе­ваниях.

К наследственным формам кератоза относятся акрокератоз бородав­чатый, кератоз ладонно-подошвенный, кератодермия Папийно—Лефевра, кератоз Унны—Тоста (ограниченные или обширные шелушения), ке­ратоз фолликулярный шиповидный (синдром Сименса), эритрокерато- дермия изменчивая фигурная (синдром Мендес да Коста), эритрокера- тодермия прогрессирующая симметричная (синдром Дарье) д др.

Опухоли кожи и подкожной основы у детей могут быть врожденны­ми и приобретенными.

Гемангиома — капиллярная или кавернозная доброкачественная опухоль кожи, развивающаяся из кровеносных сосудов в связи с по­роком их развития. Локализация различна. Капиллярная опухоль крас­ного цвета с различными оттенками, размером от булавочной головки до горошины, резко отграниченная, иногда множественная, легко крово­точит. Кавернозная опухоль обычно более крупная (до ладони), буг­ристая.

К доброкачественным опухолям подкожной основы относится липо­ма (жировик). Это подкожный узел мягкоэластической или плотной консистенции, подвижный, покрыт неизмененной кожей. Возможны и другие опухоли кожи — эпителиальные (гидраденома, папиллома и др.), соединительнотканные (саркома, дерматофиброма и др.), пигментные (меланома), опухоли нервов кожи (невринома, нейрофиброма). Диагно­стика опухолей кожи и подкожной основы осуществляется педиатром при участии других специалистов (дерматологов, онкологов и т. д.).

НАРУШЕНИЕ ПОТООТДЕЛЕНИЯ

Потоотделение у детей чаще усиливается (hyperhidrosis) или пони­жается (hyperhidrosis). Возможны как общие, так и местные расстрой­ства потоотделения, возникающие обычно как следствие церебральных и эндокринных заболеваний. При исследовании ребенка нужно учиты­вать, что количество пота на коже определяется не только интенсив­ностью его секреции потовыми железами, но и скоростью испарения.

Гипергидроз может быть физиологическим и патологическим. Как естественная рефлекторная реакция организма усиленное потоотделе­ние у детей отмечается при перегревании организма, избыточном упо­треблении жидкости, острых приправ (перец, горчица и др.), чая, не­которых лекарственных средств, значительных физических нагрузках.

У некоторых детей дошкольного и школьного возраста под влиянием эмоций отмечается усиленное потоотделение в области ладоней, по­дошв, тыльной стороны кончиков пальцев, лба, верхней губы и носа, затылка.

Нарушение потоотделения, его лабильность отвечаются нередко в период полового созревания у подростков в связи с активной нейро­эндокринной перестройкой организма, неустойчивостью вегетативных функций.

Патологический гипергидроз возникает у детей при неврозах, гипоталамических и других неврологических расстройствах, эндокринопатиях (гипертиреозе и др.), рахите, туберкулезе и других инфекционных за­болеваниях.

У новорожденных детей, особенно недоношенных, потоотделение ослаблено из-за недоразвития потовых желез. Признаки гипогидроза (вплоть до ангидроза) отмечаются при различных формах кератоза, склереме, склередеме, склеродермии, гипотиреозе, глубоких церебраль­ных и трофических расстройствах.

Степень влажности кожи определяется при помощи осмотра и паль­пации (лучше тыльной поверхностью кисти). В клинических условиях для исследования потоотделения применяются электрометрические и колориметрические методы. Последние позволяют наглядно (при по­мощи фотографирования) обнаруживать зоны усиленного потоотделе­ния.

Чаще применяется йодно-крахмальная методика, сущность которой в следующем. Приготовленным 1,5% спиртовым раствором йода мягкой кистью смазывают кожу больного, затем наносят на нее тончайший равномерный слой крахмала (пшеничный или маисовый). После этого исследуемому дают потогонное средство и наблюдают за реакцией: участки кожи с усиленным потоотделением приобретают черный цвет, а невспотевшие части остаются белыми. Зоны усиленного потоотделе­ния имеют хорошо очерченные края, поэтому можно точно определить их форму и площадь.

Описанная проба наиболее информативна при поражениях нервной и эндокринной систем (диэнцефалитах, вегетодистониях, ганглионитах, невритах, травмах головного и спинного мозга, дистиреозах и др.). Она позволяет выявить усиление или угнетение потоотделения (общее и местное), решать вопросы топической диагностики и определять со­стояние периферической нервной системы больного.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфатические узлы (ЛУ) располагаются по ходу лимфатических со­судов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Л У вы­полняют барьерно-фильтрационную функцию, задерживая поступающие с током лимфы микробные, опухолевые клетки и различные инородные частицы. Кроме того, защитная функция ЛУ связана с выработкой в них иммуноглобулинов, продуцированием лимфоцитов (в норковом и мозговом веществе образуются В- и Т-лимфоциты), выработкой лей­коцитарного фактора, стимулирующего размножение клеток.

Кроме того, ЛУ принимают участие в процессах пищеварения, в обмене белков, жиров, углеводов и витаминов А, В, С, Б, в лимфоот- токе, в перераспределении жидкости и клеточных элементов между лимфой и кровью, выполняют функцию депо лимфы.

Составными звеньями лимфатической системы являются зобная же­леза (тимус) и селезенка. Регулируется функция ЛУ нервной и эндо­кринной системами. Клиническими методами можно исследовать пери­ферические ЛУ и частично (пальпацией) лишь значительно увеличен­ные висцеральные Л У брюшной полости (брыжеечные).

Для исследования ЛУ применяют осмотр и пальпацию. Резко уве­личенные ЛУ средостения можно выявить и перкуторным методом. Кроме клинических методов, для исследования ЛУ используют обзорную и послойную рентгенографию, лимфографию, биопсию с гистоло­гическим и цитологическим исследованием материала, иммуноморфо- логические методы исследования. Характер выявленных патологических изменений сопоставляется с данными миелограммы н гемограммы, ре­зультатами других исследований.

Необходимо знать локализацию периферических ЛУ и направление лимфатических сосудов, имеющих отношение к тем или иным ЛУ. Это позволяет выявить очаг поражения, определить входные ворота ин­фекции, выбрать методы лечения больного.

В процессе анализа результатов осмотра, пальпации и других мето­дов исследования периферических лимфоузлов следует учитывать лока­лизацию и области, откуда исходят лимфатические сосуды, несущие лимфу к регионарным ЛУ.

1.Подбородочные ЛУ: кожа подбородка и нижней губы; десны, зу­бы, язык,

2.Поднижнечелюстные ЛУ: кожа обеих губ, подбородка, щек, носа, нижних век, слизистая оболочка полости носа, десен, нёба; зубы, язык, слюнные железы (подъязычная, нижнечелюстная).

3.Околоушные ЛУ (поверхностные и глубокие): кожа теменной и лобной области, век, ушной раковины, наружного слухового прохода; барабанная перепонка, слуховая труба; щека, верхняя губа, десна; око­лоушная слюнная железа.

4.Заушные ЛУ: кожа теменной области и ушной раковины.

5.Затылочные ЛУ: кожа и мышцы затылка и задней части щеки.

6.Шейные поверхностные ЛУ: кожа шеи.

7.Шейные глубокие ЛУ: язык, глотка, миндалины, гортань; щито­видная железа, мышцы шеи.

8.Предгортанные ЛУ (на передней поверхности гортани): гортань, трахея, щитовидная железа.

9.Подмышечные ЛУ: кожа, мышцы и суставы верхних конечностей; молочная железа; передняя и боковая стенки грудной клетки; кожа и мышцы спины.

10.Локтевые Л У: кожа медиальной и центральной части предплечья, а также внутреннего края кисти; ткани III, IV и V пальцев.

11.Грудные ЛУ (у передней стенки подмышечной впадины): грудная железа; боковая стенка грудной клетки.

12.Подлопаточные ЛУ (у задней стенки подмышечной впадины): кожа и мышцы области плеча; боковая поверхность грудной стенки.

13.Межреберные ЛУ (в межреберных промежутках)! париетальная плевра, стенка грудной клетки.

14.Поверхностные паховые ЛУ: кожа и подкожная основа нижних конечностей, промежности, передней брюшной стенки ниже пупка; на­ружные половые органы.

15.Подколенные ЛУ: кожа и подкожная клетчатка задней поверхно­сти голени и пяточной области; глубокие ткани голени.

Большое число ЛУ располагается в грудной и брюшной полостях. Так, ЛУ в грудной полости собирают лимфу от легких, сердца, трахеи, бронхов, пищевода, вилочковой железы, диафрагмы, тканей средосте­ния. Они делятся на: а) трахеальные (вдоль трахеи); б) верхние тра­хеобронхиальные (в трахеобронхиальном углу); в) нижние трахеоброн­хиальные (под бифуркацией трахеи между главными бронхами); г) бронхиальные, или бронхолегочные (в корне легкото, вокруг глав­ного бронха); д) легочные (в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов, в корне легкого); е) задние средостенные; ж) передние сре­достенные; 3) окологрудинные.

В брюшной полости ЛУ локализуются вблизи всех висцеральных ор­ганов (желудка, кишок, печени, поджелудочной железы и др.).

Осмотр периферических ЛУ целесообразно проводить при дневном освещении, желательно таким образом, чтобы хорошо можно было видеть степень увеличения и рельеф ЛУ (с помощью бокового осве­щения), окраску кожи над ними (гиперемия и т. п.), выраженность отечности окружающей подкожной основы, наличие свищей, некроза, абсцедирования, язв, рубцов.

Пальпация ЛУ дает особенно ценную информацию об их состоянии. При ощупывании ЛУ обращают внимание на следующие их особенно­сти: а) количество (единичные, много, мало и т. д.); б) величину (с горошину, вишню и т. д., а при резком увеличении указывают при­мерные размеры в см); в) консистенцию (мягкие, эластичные, плот­ные); г) подвижность; д) отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно); е) отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет); ж) чувствительность при ощупывании (безболезненны, болезненны).

В. И. Молчанов (1936) рекомендовал придерживаться следующих методических приемов при пальпации периферических ЛУ. Подборо­дочные ЛУ следует прощупывать легкими движениями пальцев сзади наперед в средней части подбородка. Для обнаружения подмышечных ЛУ пальцы осторожно вводят в глубь подмышечной впадины, а затем ощупывающие движения направляют вниз по грудной клетке.

Перед пальпацией локтевых ЛУ руку ребенку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а затем ощупывают около локтя желобок двуглавой мышцы. Ощупывать ЛУ лучше II—III пальцами руки, а при резком увеличении их (наружных и внутрибрюшных ЛУ)—двумя руками.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

При оценке мышечной' системы врач пользуется осмотром и паль­пацией, определяет объем и характер активных и пассивных движе­ний, исследует рефлексы, при необходимости прибегает к дополнитель­ным исследованиям (электромиография, хронаксиметрия, актография и т. д.). При осмотре больного можно выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные дефор­мации мышечных органов, их врожденные аномалии и другие изме­нения.

У новорожденных мышцы развиты слабо, сохраняют флексорное по­ложение из-за недостаточной функции пирамидных и экстрапирамидных путей. В грудном возрасте ребенок начинает держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить, активно реагировать на игрушки и участвовать в доступных для него двигательных играх. Все это благотворно влияет на формирование мышц, развитие их функции. Наоборот, гиподинамия обусловливает гипотрофию и даже атрофию мышц, ослаблегле их то­нуса и силы.

К 5—6 годам жизни все мышцы у ребенка развиты уже достаточно хорошо, а в дальнейшем,- особенно в подростковом возрасте, отмеча­ется быстрое развитие мышечного аппарата, что можно обнаружить даже при обычном осмотре тела. В зависимости от массы мышц ту­ловища и конечностей в период расслабления и во время напря­жения различают три степени развития мышц (слабое, среднее, хо­рошее).

Слабое развитие мышц: масса мышц туловища и конечно­стей в покое мала, во время напряжения изменение их объема едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расхо­дятся и отстают от грудной клетки.

Среднее развитие мышц: мышцы туловища в покое выра­жены умеренно, а конечностей хорошо, при напряжении мышц отчет­ливо изменяются их объем и форма.

Хорошее развитие мышц: мышцы туловища и конечностей в покое выражены хорошо, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.

Силу мышцу детей раннего возраста определяют ориентировоч­но по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому-либо движению ребенка.

У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается при по­мощи ручного динамометра. Измерение производят 3 раза (с неболь­шими паузами), регистрируют максимальный результат. В норме сила мышц правой кисти равна в среднем: в возрасте 7—9 лет у мальчи­ков— 11—12,5 кг, у девочек — 9—13 кг, в возрасте 10—11 лет у мальчиков—16 кг, у девочек—14—14,5 кг, в возрасте 12—14 лет у маль­чиков— 21,5—31 кг, у девочек—18,5—27 кг.

Силу мышц у детей дошкольного и школьного возраста можно определить приблизительно и при помощи таких приемов: а) по силе рукопожатия; б) по возможности поднимать груз посильной тяжести;

в) по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей.

Мышечную работоспособность определяют при помощи специальных устройств — эргографов и эргометров.

Мышечный тонус — это некоторое постоянное напряжение ске­летной мускулатуры, поддерживаемое импульсацией из мозжечка, крас­ного ядра, бледного и полосатого тела, а также из коры большого мозга.

Тонус мышц стимулируется рефлекторными воздействиями из про- приорецепторов, в норме повышается при движениях, нарушается как при поражении нервной системы (экстрапирамидной, пирамидной, спин­номозговых дуг), так и при дистрофически-дегенеративных изменениях в самих мышцах на почве обменных расстройств, токсических и дру­гих патологических влияний.

Изменения тонуса мышц могут проявляться как гипотонией, так и гипертонией. На практике мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей (оценивается степень воз­никающего при этом сопротивления). Кроме того, тонус мышц определяется с помощью ощупывания, оценки их плотности. Существует и такой способ исследования мышечного тонуса у детей первых меся­цев жизни: ребенка осторожно (без рывка) поднимают за ножки и несколько секунд держат с опущенной вниз головой, внимательно на­блюдая за состоянием конечностей, позвоночника и головы.

В норме ребенок повисает с умеренно согнутыми в коленных и тазо­бедренных суставах ногами, несколько прогибая позвоночник и от­клоняя голову назад. При гипотонии больной висит, не сгибая ног и рук, не прогибая позвоночник и не отклоняя голову назад. Если тонус резко повышен (опистотонус), ноги выраженно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, позвоночник прогибается дугой, голова рез­ко Запрокинута назад.

Для исследования мышечного тонуса применяются специальные про­бы (чрезмерного сгибания руки и ноги, падающей руки и др.). Оми описаны в главе, посвященной исследованию экстрапирамидной систе­мы у детей.

Возбудимость мышц исследуется при помощи механических и электрических воздействий. Механическая мышечная возбудимость у новорожденных несколько повышена, что проявляется многими двига­тельными рефлекторными реакциями в ответ на механические раздра­жители (см. раздел, посвященный исследованию нервной системы у новорожденных). Электровозбудимость мышц ребенка оценивается ме­тодом хронаксиметрии (абсолютные и средние величины хронаксии у детей выше, чем у взрослых).

Спонтанная мышечная активность может быть зареги­стрирована при помощи актографов и электромиографов. Патологиче­ские изменения морфологии и функции мышечной системы разнообраз­ны по своему происхождению и клиническим проявлениям. Рассмотрим их подробнее.

Пороки развития мышц чаще проявляются в недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к кривошее. Не­редко наблюдается аномалия развития диафрагмы с образованием ди­афрагмальной грыжи. Недоразвитие или отсутствие большой грудной, или дельтовидной, мышцы обусловливают деформацию плеча, нару­шают его функцию. Однако в некоторых случаях такой порок может остаться незамеченным.

Повреждения мышц разделяют на открытые (главным обра­зом в результате ранений) и закрытые (ушибы, кровоизлияния, раз­рывы).

Мышечная атрофия — обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных во­локон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или утра­той их сократительной способности. Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Так, атрофия мышц является одним из основных симптомов многих наследственно­дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы ребенка (амио- трофии Верднига—Гофмана, Арана—Дюшена, Шарко—Мари—Тута, мкопатии Дюшена, Эрба—Рота и др.).

Атрофия мышц в раннем детском возрасте возникает при гипотро­фии II—III степени из-за метаболических нарушений в мышцах, рас­стройств трофической функции нервной системы, гипокинезии.

Причинами мышечной атрофии у детей могут быть длительная не­подвижность ребенка при соматических заболеваниях, иммобилизация конечности после перелома, гиподинамия в послеоперационный период, хронически протекающие инфекции (туберкулез, дизентерия, энтероко­литы и др.), обусловливающие нарушения метаболизма в мышечной ткани. Атрофии подвергаются вначале белые, а затем красные волокна, в них уменьшается количество саркоплазмы.

В детском возрасте мышечная атрофия может возникнуть после дли­тельного применения некоторых медикаментозных препаратов. Так, сте­роидные миопатии появляются после долгого употребления препаратов, содержащих фтор — дексаметазона, триамцинолона и др. Стероидные мышечные атрофии обратимы: после отмены препарата они постепен­но исчезают.

Следует иметь в виду и возможность развития локальной атрофии мышц при паразитарных заболеваниях (токсоплазмозе, трихинеллезе, цистицеркозе, эхинококкозе).

Мышечная гипотония у новорожденных чаще наблюдается при травматическом параличе плечевого сплетения. Возможна и общая гипотония на почве врожденной миатонии. У грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите. В возрасте после б—6 лет мышеч­ная гипотония является постоянным сопутствующим признаком малой хореи, проявлением опухоли мозжечка. В любом возрасте тяжелая ги- покалиемия неизменно ведет к общему ослаблению мышечного тонуса (при сочетании рвоты с поносом, кишечном токсикозе, назначении ди­уретических средств и сердечных гликозидов и т. д.). Аналогичная картина наблюдается при поражении гипофиза, надпочечников и щито­видной железы. Выраженная гипотония отмечается при врожденной прогрессирующей мышечной дистрофии, а также при вялых (перифери­ческих) параличах.

Мышечная гипертония у здоровых новорожденных является физиологическим состоянием. У детей раннего возраста и старше ги­пертония мышц, спастический паралич, клонус возникают при родовой травме с внутричерепным кровоизлиянием. Рефлекторная мышечная ги­пертония наблюдается при столбняке.

Миотония — своеобразное состояние мышц, при котором резко за­труднено расслабление мышц после сильного их сокращения (наруше­ние расслабления мышц объясняют изменением проницаемости клеточ­ных мембран). При слабых сокращениях мышц миотонической конт­рактуры не наблюдается. Врожденная миотония называется болезнью Томсена.

Ми атония — врожденная резко выраженная общая гипотония или полная атония скелетных мышц (болезнь Оппенгейма). При этом забо­левании выраженная гипотония мышц сочетается с признаками чрез­мерных движений в суставах (гиперэкстензии). Характерна поза «ля­гушки»: бедра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи.

Миастения — нервно-мышечное заболевание с явлениями мышеч­ной слабости и повышенной утомляемости, относящееся к аутоиммун­ным нарушениям, протекающих с блоком нервно-мышечной передачи (у 70 % больных обнаруживают гиперплазию или опухоль тимуса). Заболевание начинается в детстве или в возрасте 20—30 лет. В зависимости от течения различают миастенические эпизоды (короткие ре­цидивирующие приступы мышечной слабости), миастенические состоя­ния (проявления болезни на протяжении длительного времени) и про­грессирующую форму. Характерны жалобы на повышенную утомляе­мость к вечеру и при физических нагрузках.

Параличи и парезы мышц (центральные и перифериче­ские) — следствие поражения пирамидной и экстрапирамидной систем, а также рефлекторной спинномозговой дуги (см. методы исследования нервной системы).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система у детей имеет ряд особенностей, обуслов­ленных незрелостью этой системы, ее развитием и совершенствованием. Кости грудных детей содержат относительно больше воды и меньше минеральных веществ, чем костная ткань более старших детей и взрос­лых.

Этим объясняется податливость, некоторая эластичность костей у маленьких детей, что обусловливает их меньшую ломкость и в то же время способность легко деформироваться под влиянием длительных механических воздействий.

В норме имеются определенные возрастные закономерности появле­ния точек окостенения, закрытия родничков и швов, прорезывания зу­бов, что учитывают при оценке состояния костной системы у ребен­ка. Развитие скелета у детей характеризуется постепенным изменением пропорций тела: чем ребенок младше, тем размеры головы у него от­носительно туловища больше.

С возрастом это соотношение приближается к пропорции тела взрос­лого человека.

У новорожденного и детей первых месяцев жизни позвоночник ли­шен физиологических искривлений, типичных для более старших детей и взрослых. Суставы у детей раннего возраста отличаются некоторой избыточной подвижностью из-за слабости связочного аппарата и мышц. Процесс костеобразования в грудном возрасте может легко нарушаться (при рахите и других обменных расстройствах, синдроме нарушенного пищеварения и всасывания), что проявляется остановкой роста костей, признаками остеомаляции, остеоидной гиперплазии, цереломов костей, остеопороза и др. Этим объясняется вторичное поражение костно-су­ставной системы у детей, часто в связи с каким-либо тяжелым соматическим заболеванием.

Первичное поражение костной системы и суставов можно обнаружить уже при рождении ребенка как проявление наследственного заболева­ния, эмбриопатии или фетопатии. Они часто сочетаются с пороками развития нервной системы и внутренних органов, аномалиями обмена веществ.

Жалобы и анамнестические данные

Боль в костях и суставах часто сопутствует поражениям опорно­двигательного аппарата ребенка. Учитывается локализация боли (в кос­тях, суставах, в близлежащих тканях), ее характер и интенсивность ((и грая, тупая, ноющая, приступообразная, постоянная и т. д.), а так- жг факторы, способствующие ее усилению или появлению (ходьба, бег, другие физические нагрузки, положение тела, изменение погоды и т. д.). Важно выяснить, в какое время суток боль особенно интен- ппша (днем, ночью). Следует уточнить также, какие факторы ослаб­ляют или снимают боль (тепло, покой, лекарственные средства и пр.).

При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать сле­дующее: а) артральгии, возникающие при воспалении суставов, харак­теризуются спонтанностью, наибольшей выраженностью по утрам и во второй половине ночи, ослаблением к вечеру; б) боль при дегенера­тивно-дистрофических поражениях суставов — тупая, ноющая, усилива­ется при статических и механических нагрузках; в) артральгии, возни­кающие при ходьбе по неровной поверхности, по лестнице, а также при длительном стоянии, типичны для поражения субхондральной пла­стинки и хряща; г) боль при определенных движениях характерна для бурситов, тендовагинитов, периартритов; д) сифилитический артрит сопровождается «ночной» болью; е) ревматические и другие аллергиче­ские боли в суставах исчезают после приема препаратов пиразолоно­вого ряда и салицилатов; ж) у детей-невропатов артральгии отлича­ются кратковременностью, но значительной выраженностью (боль жгу­чая, режущая, мигрирующая); з) при ущемлении «суставной мышцы» возникает острая, рецидивирующая боль (каждый приступ соответству­ет блокаде сустава); и) боль в суставах, обусловленная хроническими очагами инфекции, после устранения последних обычно проходит.

Во время расспроса необходимо уточнить, связано ли ограничение движений в суставах с болевыми ощущениями. Имеет значение интен­сивность боли в различных суставах, связь артральгии с припуханием суставов или стойкими деформациями последних.

Боль в костях является следствием поражения самой костной ткани и надкостницы (при переломах, оститах, периоститах, остеопорозе и т. д.) либо выраженных сосудистых нарушений в костях. Переломи сопровождаются очень интенсивной болью, усиливающейся при актив­ных и пассивных движениях. У больных остеопорозом и остеонекрозом истончаются и повреждаются костные трабекулы, поэтому при дли­тельной ходьбе или продолжительном стоянии возникает боль в кос­тях. При нарушении (истощении) функции костного мозга и кровооб­ращения кости (например, при лейкозах) возникает ноющая, тупа;] боль, которая может усиливаться при резких толчках, кашле, чи­хании.

Анализируя жалобы больного и анамнез его болезни, врач выясняет время начала заболевания, связь его возникновения с наследственными влияниями, очагами инфекции, общими соматическими, эндокринными, нервными и инфекционными заболеваниями, с травмами и другими воз­действиями.

Осмотр и пальпация

При осмотре обращают внимание на соответствие роста ребенка его возрасту, пропорции тела, в частности на соотношение размеров го­ловы и всего тела, головы и. длины конечностей, туловища и конечно­стей, лицевой и мозговой частей черепа. Если у взрослого голова составляет 1/8 длины тела, то у 12-летнего ребенка —1/7, у 6-летнего — 1/6, у 2-летнего — 1/6, у новорожденного — 1/4).

При обследовании головы определяют окружность ее, а при необ­ходимости линейные размеры черепа (продольный и поперечный диа­метры, высоту черепа и лица, скуловую ширину). В норме различают три формы черепа (в зависимости от соотношения поперечного и про­дольного диаметров): узкий (долихоцефалия), средний (мезокрания) и широкий (брахикрания). Окружность головы при рождении в норме равна 34—35 см, к концу года достигает 45—46 см, к 6 годам — 50— 51 см (у девочек окружность головы несколько больше, чем у маль­чиков) .

У новорожденных (особенно недоношенных) лицевая часть черепа по отношению к мозговой развита значительно меньше, чем у взрослых.

Малый родничок (между затылочной и теменными костями) к рож­дению детей у большинства детей уже закрыт (у 20 % детей он закрывается в 3—4 мес). Боковые роднички (между затылочной, теменными и ви­сочной костями) к моменту рождения обычно закрыты, лишь у неко­торых детей они закрываются в первые 1—2 мес после рождения.

Большой родничок (в месте соединения теменных и лобной костей) у новорожденного ребенка ромбовидной формы. Размеры его при рож­дении 2,5X3 см (измерять его надо не из угла в угол, а от стороны к стороне ромба). Закрывается он у некоторых детей к 10—11 мес, чаще —к 15—16 мес жизни. При гипервитаминозе И, микроцефалии и краниостенозе большой родничок закрывается преждевременно. При гидроцефалии, хондродистрофии, микседеме, рахите закрытие большо­го и других родничков, а также швов черепа (стреловидного и ламбдо- видных) значительно запаздывает. Одновременно обнаруживается уве­личение размеров большого и малого родничков, размягчение костных краев их.

Лобная часть черепа ребенка состоит из 2 костей, которые полно­стью срастаются между собой на втором году жизни; затылочная часть головы состоит из 5 костей, которые срастаются в одну кость к 3—4-му году жизни.

У новорожденного ребенка зубов обычно нет. Они прорезываются попарно с 6 мес: на 6—7-м месяце появляются 2 нижних средних резца, на 8—9-м — 2 верхних средних резца, на 9—10-м — еще 2 верх­них боковых резца, на 11—12-м — 2 нижних боковых резца. К концу первого года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов. В даль­нейшем молочные зубы появляются в такой последовательности: в 12— 14 мес — первые нижние премоляры (малые коренные зубы), а затем верхние премоляры, в 14—20 мес — вначале нижние, а затем верхние клыки.

К двум годам у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6—24 мес, можно воспользоваться простым расчетом: из чис­ла месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 мес ребенок должен иметь 14 — 4 = 10 зубов).

С 5—6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в такой по­следовательности: в 5—6 лет — первые постоянные большие коренные зубы (моляры); в 6—7 лет — средние резцы; в 7 лет — боковые резцы, в 9 лет - первые малые коренные зубы (премоляры); в 9—10 лет —клыки; в 10 лет вторые малые коренные зубы; в 11—12 лет — вторые постоянные большые «мудрости»),

Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы: резкая ассиметрия лица, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти), высокое «готическое» небо, расщепление верхней челюсти, диспластический рост зубов, нарушение прикуса, расширенная и уплощенная переносица, гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами), брахиоцефалия (уплощение черепа в преднезаднем направлении), скафоцефалия (уплощение черепа в латеральном направлении),

микроцефалия, макроцефалия отсутствие учас тков костной ткани и образование мозговых грыж и др.

К приобретенной патологии черепа относятся: переломы свода и основания черепа, периостит, остеомиелит, сифилис костей, опухоли и др. В случае родовой травмы возможно смещение костей черепа с деформацией головы.

Подострое течение рахита сопровждается разрастанием остеоидной ткани костей черепа образованием выраженных лобных и теменных бугров. Для острого течения рахита характерно размягчение (остеомаляция) затылочной кости и краев большого родничка. Возможно размягчение и других костей черепа.

У норожденных и детей грудного возраста верхнечелюстная пазуха представляет собой узкую щель, т.е. в зачаточном состоя­нии, я лобная пазуха отсутствует и начинает развиваться лишь на тором году жизни. Усиленный рост околоносных пазух происходит е 5 -6-летнего возраста, полного развития пазухи достигают к 15— 20 годам жизни. Это нужно учитывать при рентгенологическом исследовании черепа у маленьких детей.

Грудная клетка новорожденного по форме своеобразна: ее передне-задний размер больше бокового, вертикальный размер мал, а основа­ние широкое. У детей различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, ве­личины надчревного угла и передней условной линии грудной клетки. Так, при плоской грудной клетке передняя линия почти прямая, над­чревный угол острый, ребра с выраженным наклоном. Для цилиндриче­ской грудной клетки характерны: передняя линия овальная, надчрев­ный угол прямой или близок к таковому, наклон ребер средний. Признаки конической грудной клетки: передняя линия имеет выпуклость в нижней части, надчревный угол тупой, ребра со слабым наклоном.

Ребра, грудина, ключицы у детей раннего возраста из-за незакон­ченного процесса окостенения мягкие, податливые, особенно при рахйтё. Именно поэтому форма грудной клетки в этом возрасте под влиянием механических воздействий легко нарушается. Так, при врожденном по­роке сердца из-за усиленной работы последнего возникает сердечный горб, т. е. видимое выпячивание части грудной клетки в области сердца.

При остром течении рахита возможны различные деформации груд­ной клетки. При тугом пеленании ребенка наблюдается сдавление ее с боков, выступание грудины вперед (килеобразная, или «куриная», грудь). Вследствие гипотонии мышц живота в сочетании с метеориз­мом возникает поперечная борозда Филатова—Гаррисона, т. е. западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (по окружнос­ти). Воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапож­ника») возможна при тяжелом течении острого рахита, врожденном стридоре. Чаще она является следствием аномалии развития грудины.

Асимметрия грудной клетки наблюдается при рахите (если ребенок больше лежит на одном боку), хронической пневмонии, аномалиях раз­вития дыхательной системы, плеврите, пневмотораксе, ателектазах лег­кого и других заболеваниях. При этом можно заметить выбухание или западение одной стороны грудной клетки, различные одностороннне деформации. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме.

Длительное течение рахита нередко ведет к возникновению «ребер­ных четок» — своеобразных утолщений на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани. Четки легко обнаружить при ощупывании. Если они резко выражены, их можно заметить и при обычном осмотре (особенно у истощенных больных).

Позвоночник на первом месяце жизни не имеет физиологических из­гибов. Они появляются по мере возрастания статических нагрузок на организм развивающегося ребенка: а) на 2—3-м месяце жизни, когда ребенок начинает держать голову, образуется первый шейный изгиб кпереди (шейный лордоз); б) на 6—7-м месяце, когда малыш начинает сидеть, формируется выпуклость кзади (грудной кифоз); в) на 8— 12-м месяце, с появлением возможности стоять и ходить, у ребенка возникает физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника кпереди (поясничный лордоз).

В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины: а) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника); б) плоскую (функционально неполноценную из- за резкого снижения ее рессорной функции) — естественные изгибы от­сутствуют или выражены очень слабо; в) плосковогнутую — грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) вы­ражен; г) круглую—грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейный и пояс­ничный лордозы сглажены; д) кругловогнутую (седлообразную) — грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены.

У ребенка с круглой и кругловогнутой спиной грудная клетка впа­лая, живот выпячен, голова наклонена вперед, плечи опущены, лопат­ки крылообразно отстают. Такая поза отрицательно сказывается на функции внутренних органов, затрудняет нормальное дыхание и кро­вообращение.

В норме боковых искривлений позвоночника нет, они появляются при врожденных аномалиях его, а также при различных заболеваниях пос­ле рождения (рахит, малая хорея, туберкулез, травма), в результате длительного пребывания ребенка в неправильной позе во время чтения, письма, рисования, физической работы, отдыха в кровати, при непра­вильном ношении портфеля и одежды. Боковые искривления позвоноч­ника называются сколиозами, сочетание сколиоза с кифозом — кифосколиозом.

Сколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, 5-образны­ми. Боковые искривления возможны в верхней, средней и нижней час­ти позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клет­ки, неравномерное расположение плеч и лопаток, различный уровень стояния сосков.

Чтобы определить сколиоз пальпаторно, необходимо указательным и средним пальцами провести от остистого отростка VII шейного по­звонка до крестца. Исследуется также «треугольник талии», образую­щийся между туловищем (на уровне талий) и опущенной рукой в по­ложении стоя. Этот треугольник на вогнутой стороне увеличивается, а на выпуклой уменьшается.

Для исследования сколиотического искривления позвоночника приме­няется сколиозометр в различных модификациях (приборы Микулича, Шультесса, Хельста и др.). Боковые отклонения позвоночника могут быть изображены в виде кривой на разлинованной в клетку бумаге.

Различают четыре степени сколиоза: I степень — небольшое нефик­сированное искривление, видное на рентгенограмме, исчезающее при разгрузке позвоночника; II степень — постоянное, значительное ис­кривление, частично выравнивающееся при разгрузке (есть также лег­кие признаки реберного горба); III степень — резкое фиксированное искривление позвоночника в обе (противоположные) стороны в соче­тании с выраженным реберным горбом; IV степень — максимально тя­желая форма искривления позвоночника с грубой деформацией.

Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длины конечностей между со­бой, а также к общей длине тела, пальпаторно обследуют кости, до­ступные для ощупывания. При многих врожденных и наследственных заболеваниях (синдромах Баквина—Айгера, Бартенверфера, Мартена — Олбрайта, Моркио, Пайла, Парро, Фанкони—Альбертини и др.) на­блюдается укорочение в сочетании с искривлением конечностей.

Врожденная ломкость костей конечностей (и других частей скелета) отмечается при синдромах Вролика, Олбрайта, Сальвиоли, Хуве, Экма- на—Лобштейна и др. К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.

При рахите могут наблюдаться искривления ног в форме буквы «О» или «X», «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конеч­ностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах паЛьцев). Рахит способствует возникновению плоскостопия.

При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некро­зом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бед­ра) — укорочение одной ноги.

В некоторых случаях измеряют длину конечностей, а также их окружность (на симметричных уровнях). На почве рахитачИ врожден­ных остеопатий может быть искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

При параличе мышц возможны различные деформации стопы:

а) плоская стопа (рез р1апиз); б) деформация стопы, при которой стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи, а стопа находится в положении пронации (рез уа!диз); в) деформация стопы с углом, открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супина­ции (рев уагив); г) деформация стопы, при которой последняя нахо­дится в положении постоянного подошвенного сгибания при невоз­можности тыльного сгибания (рез е^и!пи5); д) деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (рез еакапепз).

В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние продоль­ного и поперечного сводов (нормальный, плоский, повышенный), форму пальцев, положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное от­клонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости с передней частью стопы (в норме он составляет примерно '/2—'/з по­перечной оси стопы). Для определения формы стопы ребенок стано­вится коленями на стул лицом к спинке стула, со свободно свисающн- мися стопами.

Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверх­ности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика).

Различают три степени плоскостопия: I — вальгусная установка пя­ток без уплощения свода стопы (исследуемый может напряжением мышц голени корригировать порочное положение пятки, сохраняя на короткое время ее правильное положение); II — стойкое вальгусное по­ложение стопы и ее уплощение (при этом корригировать порочное положение пятки ребенок уже не может); III — вальгусное положение пятки, уплощение внутреннего свода стопы, выпуклость внутреннего края стопы и некоторая вогнутость наружного.

Плоскостопие нарушает рессорную функцию стопы и затрудняет воз­можность длительной ходьбы, ограничивает быстроту движений.

Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при пере­ходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. Оценивается положение больного (вынужденное, пассивное или активное). В поло­жении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменения контуров, формы и объема суставов, отклонения нормальной оси (де­виация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску ко­жи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелко­вых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Боль­ной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по от­ношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого су­става в отдельности.

Осмотр в вертикальном положении позволяет оценить позу в поло­жении стоя, возможные патологические изгибы в коленных суставах при статической нагрузке. Во время ходьбы оценивают опороспособ- ность коленных и голеностопных суставов, походку, объем и коорди­нацию движений в суставах ног, патологическую подвижность в них, деформации и другие изменения.

Нормальная конфигурация суставов может изменяться из-за припух­лости их при остром воспалении или обусловливаться деформацией при длительном, хроническом заболевании суставов.

Изменяется и кожа над суставами: при остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах — сухая, атрофичная, иногда шелушится.

Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на «белую опухоль», так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежа­щих мышц. Признаком воспаления пернартикулярных тканей является утолщение кожной складки в области пораженного сустава (симптом Алексадрова). При поражении коленного сустава отмечается атрофия трехглавой мышцы бедра, определяемая визуально, а также путем п шерения окружности бедра сантиметровой лентой.

Пальпировать суставы необходимо осторожно в связи с возможно­стью болевой реакции, при максимальном расслаблении мышц. Поверх- шкгним ощупыванием определяют температуру кожи над суставом (по сравнению с парным здоровым суставом), болезненность, ревмато­идные узелки, отечность подкожной основы, различные костные изме­нении, шипы и пр.

С помощью более глубокой пальпации выявляют «болезненные точ­ки», болевые ощущения, не определяемые при поверхностном ощупы­вании, наличие выпота в полости сустава и в заворотах сумки. Если имеется выпот, определяют возможную флюктуацию его, а также при­знак плавающего надколенннка.

Для определения флюктуации коленный сустав (при слегка согну­той ноге) сдавливают с наружной и внутренней сторон двумя ладоня­ми по нижнему краю надколенника. При наличии выпота толчкообраз­ное давление с одной стороны ощущается на противоположной сторо­не (передается волна перемещающейся жидкости).

Признак плавающего надколенника выявляется при накоплении зна­чительного количества выпота в суставе. Определяют его так: выпрям­ленный коленный сустав сжимают ладонями с обеих сторон, смещая при этом периартикулярпые мягкие ткани вверх. После этого больши­ми пальцами производят толчок в сторону надколенника. Если имеется выпот, надколенник свободно перемещается в нем, что обнаружива­ется визуально и пальпаторно.

Важное значение имеет исследование суставов во всех возможных активных и пассивных движениях (сгибания, разгибания, отведения, приведения, ротации). Подвижность больного сустава изучается в сопо­ставлении со здоровым.

Ценные сведения о подвижности сустава дает изучение его пассивных движений во всех направлениях с измерением угла сгибания и разги­бания конечности (гониометрии) при помощи угломера. В норме у де­тей в возрасте 7—14 лет угол сгибания в локтевом суставе достигает 143° (у взрослого — 135°), в коленном—150°, в тазобедренном — 146°

(В. К.Барашнева, 1972).

При контрактурах, анкилозах, а также спастических парезах и пара­личах, болевых ощущениях подвижность суставов ограничивается. Чрезмерная подвижность в суставах наблюдается у детей при гипото­нии мышц, повреждении капсульно-связочного аппарата, табетическом артрите.

При врожденном вывихе бедра исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении ребенка на спине. При­знаки врожденного вывиха бедра: ограничение угла отведения до 60°, асимметрия кожных складок на бедре, симптом соскальзывания, на­пряжение приводящих мышц бедра, болезненность в момент отведения ноги, укорочение одной из конечностей.

При исследовании суставов и костей можно обнаружить признаки врожденной дисплазии их. Большинство дисплазий носят семейный и наследственный характер.

В одних случаях дисплазии напоминают опухоль и связаны с нару-. шением нормального процесса окостенения хрящевой и костной ткани, в других нарушение роста кости в длину приводит к изменению формы и размеров костей, суставов и скелета в целом. Системные дисплазии характеризуются множественным поражением костей и суставов, проявляющимся генерализованными симптомами, обнаруживаемыми при осмотре и рентгенологическом исследовании.

Если в пораженном суставе накапливается жидкость, его пункти­руют, а выпот подвергают лабораторному исследованию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование костей и суставов — важный метод исследования, особенно информативный при исследовании объектов в нескольких плоскостях (обзорную рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях).

В настоящее время применяют рентгенографию в косых, аксиальных и других проекциях, рентгенографию с увеличенным изображением, прицельные снимки пневмоартрографию. Результаты рентгенологиче­ских исследований костно-суставной системы у детей оценивают с уче­том нормальных возрастных, определяемых рентгенологически особен­ностей структурных элементов этой системы.

Артрография — метод исследования суставной сумки, внутрисустав­ных образований (диски, мениски, связки, хрящ), а также периарти- кулярных тканей. Для контрастирования полости сустава в нее уводят стерильный газ (воздух, кислород) или контрастные йодсодержащие препараты. В педиатрии чаще применяют артропневмографию, так как этот метод вызывает меньше побочных реакций.

Электрорентгенография — метод изображения кости, надкостницы, мышц, фасций, кожи и подкожной основы на обычной писчей бумаге. Для получения изображения используют рентгеновские лучи, с помо­щью которых происходит формирование скрытого электрического изоб­ражения на поверхности фотополупроводникового слоя (процесс полу­чения готового снимка на бумаге длится 2—3 мин). Изображение по­лучается более отчетливым, чем на рентгенограммах, поэтому метод обладает высокой информативностью и диагностической ценностью.

Томография костей и суставов позволяет получать послойные сним­ки этих органов, которые лучше, чем обычные рентгенограммы, отра­жают слабо выраженные очаги деструкции в исследуемых объектах (склероз, остеопороз, узуры и другие патологические признаки). Более того, на послойных снимках хорошо видиы поражения суставов на том этапе болезни, когда с помощью обычной рентгенографии их еще обна­руживать не удается. Томография дает цепную информацию и в далеко зашедных случаях поражения костей и суставов, позволяет следить за динамикой патологического процесса в этих органах.

Радионуклидное исследование костей и суставов. Сканирование (сцинтиграфия) основано на определении скорости выведения нуклидов из этих органов. Исследуется выведение из костей радиоактивного кальция или стронция, из суставов — меченого технеция, индия и др. нуклидов.

Сцинтиграмма дает информацию о локализации, распространенности и динамике

патологического процесса в костно-суставной системе ребенка имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Артроскопия - метод визуального исследования полости крупных и средних суставов а также внутрисуставных структур при помощи артроскопа. Иследование проводится в стерильных условиях под мест­ной анестезией или общим наркозом. При помощи артроскопа можно сделать фотоснимок, а также произвести биопсию специальными щип­цами с гибким проводником.

Пункции сустава позволяет получить синовиальную жидкость, иссле­дование которой имеет большую диагностическую ценность. Нормальная синовиальная жидкость прозрачная, светло-желтого цвета. Число клеток в ней колеблется в пределах 13—180 в 1 мкл. Клеточный состав синовиальной жидкости в норме: лимфоциты, моноциты, сегментоядерные лейкоциты, тканевые клетки (покровные синовиальные и гис­тиоциты), некласснфицируемые элементы. Эритроцитов нет. Количе­ство нейтрофильных граиулоцитов не превышает 8—10%.

Биохимические показатели синовиальной жидкости у детей в норме: общий протеин—1—2 г/100 мл (альбумины 70%, агглобулины — 5%, |»1 глобулины — 4%, Р-глобулины — 11%, у-глобулин ы — 10%, му­цин -0,8 0,9%), глюкоза — 60—95 мг/100 мл, лактатдегидрогеназа — менее 200 ПН, гиалуронат — 300 мг/100 мл. Бактерии в нормальной жидкости отсутствуют.

При поражениях суставов синовиальная жидкость приобретает па­тологические признаки: изменяются ее количество и физические свой­ства, клеточный и биохимический состав. С помощью бактериоскопии и посева можно обнаружить патогенную микрофлору.

Воспаление сустава сопровождается увеличением в жидкости содер­жания белка и клеток, особенно нейтрофильных граиулоцитов, повы­шением активности ферментов анаэробного гликолиза (лактатдегидро­геназа) и других ферментов. Подобные изменения не наблюдаются (или выражены слабо) при травматических и обменно-дистрофических поражениях суставов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Жалобы. При заболеваниях органов дыхания жалобы больного ребенка и его близких можно условно разделить на два вида: а) жа­лобы, непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.); б) жалобы общего характера (повышение температуры, слабость, го­ловная боль и др.).

В процессе расспроса нужно получить сведения о характере кашля: является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезнен­ным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты. Необходимо выяснить, когда больше беспоко­ит кашель ребенка — днем или ночью, не отмечаются ли приступы каш­ля, каков характер его—грубый или лающий. ^

Уже при первом общении с больным ребенком врач может получить представление об особенностях кашля не только на основании расспро­са, но и личных наблюдений, если кашель проявляется в процессе пер­воначального обследования.

Следует при этом учесть, что грубый, лающий кашель возникает у детей при остром ларингите, истинном и ложном крупе вследствие резкого набухания слизистой оболочки гортани и голосовых связок, ча­сто сочетается с афонией и охриплостью голоса (лающий кашель).

Так называемый битональный кашель типичен для туморозного бронх- аденита: к грубому основному тону присоединяется во время каждого кашлевого толчка высокий «музыкальный» звук (обертон).

Коклюшный кашель усиливается обычно в ночное время и характе­ризуется приступами кашлевых толчков, которые следуют один за дру­гим, прерываясь репризом, т. е. глубоким свистящим вдохом. При за­тянувшемся приступе кашля репризы могут повторяться. Во время при­ступа лицо ребенка становится гиперемированным, одутловатым, а в конце приступа может быть обильное выделение прозрачной тягучей мокроты или рвота.

Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, трахеобронхите, плеврите. Слабый, короткий кашель (покашливание) бывает при об­щей слабости ребенка, хроническом фарингите, туберкулезе легких, эмфиземе. Сухой и мучительный кашель чаще является следствием раз­дражения рецепторов дыхательных путей и плевры, поэтому его назы­вают кашлем «раздражения», «бесполезным» кашлем, ибо он не при- иосит облегчения пациенту, истощает его. Такой кашель отмечается при инородных телах в дыхательных путях, бронхиальной астме, сдавлении дыхательных путей и чувствительных нервов увеличенными лимфоузла­ми, опухолью, аневризмой аорты, при плеврите и пневмотораксе, кол- лагенозах, диссеминированных формах туберкулеза легких и других заболеваниях.

Сухой кашель со скудной мокротой беспокоит ребенка нередко в на­чальной фазе острого ларингита, бронхита, пневмонии, иногда сопут­ствует приступу бронхиальной астмы или предшествует ему.

Влажный кашель с выделением мокроты наблюдается при заболева­ниях дыхательных путей, протекающих с гиперсекрецией бронхиальной слизи. Он характерен для аллергических бронхитов, хронических брон­холегочных процессов, бронхиальной астмы, абсцессов легких и других заболеваний, при которых в бронхах накапливаются продукты экссуда­ции, секреции, распада тканей.

При бронхоэктазах, абсцессах легких, бронхиальной астме, аллерги­ческом бронхите, туморозном бронхадените, туберкулезе легких и дру­гих заболеваниях отмечается кашель по утрам с обильным отделением мокроты. Это объясняется тем, что у больного мокрота трудно отхаркивается и поэтому накапливается в бронхах ночью при горизонталь­ном положении ребенка.

В случае врожданного сообщения между пищеводом и трахеей у детей первых месяцев жизни приступы сильного кашля могут возникать во время или сразу после кормления. При подозрении на этот порок обязательно проводятся рентгенологические исследования с контрастированием пищевода.

Мокрота может быть: а) слизистой, стекловидной, бесцветной (поле приступа бронхиальной астмы, в начале острого трахеита или бронхита), б) слизисто-гнойной (при затянувшихся бронхитах, пневмо­нии, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы); в) гной­ной (при хронической пневмонии, абсцессах и гангрене легкого, при наличии сообщении плевральной полости с бронхом); г) кровянистой, содержащей прожилки или сгустки крови (при легочном кровотечении, гриппе, застойных явлениях в легких, раке бронхов); д) ржавой (при крупозной пневмонии).

Следует определить количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток, время ее отхождения (преимущественно утром, ночью или в течение дня), условия лучшего отхождения ее (в положении стоя, сидя, лежа па спине или на боку), характер, цвет, запах.

Нужно выяснить, какой консистенции мокрота (жидкая, густая, вяз­кая), не отходит ли она во время кашля в виде слепков бронхов, в форме монет. Особенно густой и вязкой мокрота бывает при муковицидозе, нарушениях дренажной функции бронхов у детей с затяжнымн и хроническими процессами в дыхательной системе.

Имеет значение и цвет мокроты: она может быть как бесцветной, так и окрашенной. Примесь гноя придает мокроте желтоватый отто­пок, застойная гнойная мокрота приобретает зеленоватый цвет. При большом количестве эозинофильных гранулоцитов мокрота канарееч­ного цвета, примесь гематина придает ей ржавый оттенок, рифампицин и некоторые другие лекарственные средства окрашивают мокроту в красноватый цвет.

В норме мокрота не имеет запаха, а при гнойных поражениях дыха­тельной системы (бронхоэктазах, абсцессе, гангрене легкого) она при­обретает неприятный (гнилостный, зловонный) запах.

Пациент и его близкие могут жаловаться на кровохарканье, на при­месь крови к мокроте. У детей этот признак чаще наблюдается при развитии бронхолегочного патологического процесса на фоне геморра­гического диатеза, а также при поражении легочной ткани у больных гриппозной или крупозной пневмонией, со стафилококковой и иной де­струкцией легких (каверна, инфаркт, опухоль легкого). Следует учиты­вать возможность примеси крови к мокроте из носа, десен, слизистой оболочки рта, желудка.

Таким образом, в процессе расспроса нужно получить сведения о частоте, интенсивности кровохарканья, об условиях его возникновения, о возможных сочетаниях этого симптома с признаками поражения дру­гих систем организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной, крове­творной).

Признаки кровохарканья: а) кровь, поступающая из легких, приоб­ретает пенистый вид; б) при стафилококковой деструкции легочной тка­ни содержащая кровь мокрота имеет гнилостный запах и примесь гноя.

При заболеваниях органов дыхания возможны жалобы на боль в груди. Она возникает обычно как следствие поражения плевры в связи с изолированным первичным сухим плевритом или плевритом, ослож­няющим течение крупозной или другой массивной пневмонии, а так­же как проявление межреберного неврита или миозита. Не исключа­ется иррадиирующая боль в грудную клетку из пораженных органов брюшной полости, а также боль, вызванная диафрагмальной гры­жей.

В случае жалоб на боль в груди необходимо выяснить локализацию боли, связь ее с актом дыхания, интенсивность боли (слабая или силь­ная), ее постоянство или периодичность. Плевральная боль появляет­ся обычно на вдохе, особенно интенсивна при диафрагмальном плев­рите, отдает в плечо. У больных с пневмотораксом резкая боль в груди возникает в области грудной клетки, соответствующей локализации прорыва плевры.

Сильная боль в грудной клетке является характерным признаком пе­реломов ребер, возможна при лейкозах и других поражениях крове­творной и костной ткани.

При заболеваниях дыхательного аппарата дети часто жалуются на одышку (см. «Осмотр»), Так, старшие дети указывают на ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания, на чувство стеснения в груди, переживают при этом отрицательные эмоции (страха, глубокой трево­ги, боязни смерти и т. п.).

При бронхиальной астме, а также неврозах, протекающих с вегето- дистоннями, подобные ощущения в сочетании с объективными призна­ками одышки (нарушениями глубины, частоты, ритма дыхания) возни­кают приступообразно, внезапно, носят преходящий характер.

У больных с врожденными пневмопатиями (легочная форма муко- висцидоза, синдром Хаммена—Рича и др.), а также с тяжелыми фор­мами хронической пневмонии, эмфиземой, пневмосклерозом, при нали­чии инородных тел в дыхательных путях, сдавлении их опухолью, уве­личенными лимфоузлами, описанные выше субъективные и объективные признаки одышки носят постоянный характер, временами усиливаясь или ослабляясь.

При жалобах на насморк необходимо выяснить: а) является он крат­ковременным или продолжительным, односторонним или двусторон­ним; б) сопровождается ли насморк чиханием (сухостью в носу, жже­нием и давлением в области переносицы, тяжестью в области лба, головной болью и др.), затруднением носового дыхания, гиперемией конъюнктивы, слезотечением, изменением тембра голоса («носовой» оттенок голоса); в) количество отделяемого из носа (обильное или скудное), характер выделений (водянистые, слизисто-водянистые, сли­зистые обычные или вязкие, слизисто-гнойные, гнойные, слизистые с прожилками крови и пленками серого или грязно-бурого цвета, кровя­нистые); г) запах выделений из носа; д) влияет ли насморк у грудных детей на акт сосания; е) имеется ли зависимость возникновения остро­го ринита или обострения хронического насморка от воздействия не­благоприятных влияний внешней среды (холодного воздуха, сырости и т. п.) или эндогенных воздействий (в виде понижения защитных сил организма, аллергических состояний и пр.)?

Внимательно выслушивая жалобы, связанные с респираторной патологией необходимо обратить внимание на субъективные призна­ки болезни, отражающие общие нарушения функции организма больного, в том числе расстройства деятельности других (кроме дыхательной) жизненно важных систем организма — нервно-эндокринной, сердечно-сосудистой, пищевариительной и выделительной.

А н а м н е з болезни. В процессе собирания анамнеза болезни необходимо установить: а) давность заболевания и как оно начиналось (остро или постепенно); б) возможные причины и условия его возник­новения; в) взаимозависимость поражения органов дыхания с заболеваниями других систем организма; г) динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.

Анализируя последопательность проявлений хронического заболева­ния органов дыхания у ребенка, врач старается узнать, с чем были связаны периоды улучшения и ухудшения состояния больного, в каких условиях (домашних, стационарных, санаторных) проводилось лечение, качеств н объем медицинской помощи на разных этапах заболевания, реакцию больного на лечение.

Выясняя этиологию заболевания, врач учитывает возможность транс-плацентарного инфицирования плода вирусом гриппа, аденовирусами, возбудителем цитомегалии, стафилококковой и другой инфекцией.

Принимается во внимание и то обстоятельство, что инфекционные поражения органов дыхания у детей (особенно у новорожденных и грудных) являются очень контагиозными, часто вызываются вирусными и микробными возбудителями, а также их ассоциациями. Поэтому из­учение истории болезни ребенка с респираторной патологией включает и себя как обязательную составную часть собирание эпидемиологиче­ского анамнеза, выяснение контактов ребенка с больными лицами в домашних условиях, в детских коллективах, в общественных местах, в больнице и т. д.

Следует учитывать, что развитию пневмоний у детей раннего возраста очень часто предшествует респираторное заболевание (обычно вирус­ной этиологии), которое имеет прямое отношение к этиологии и пато­генезу пневмонического процесса, значительно усугубляет его, влияет на исходы пневмонии.

Кроме того, пневмония, плеврит, ателектазы легких и другие пора­жения органов дыхания могут развиться как осложнения сепсиса, гной­ного отита, остеомиелита и других видов генерализованной или очаго­вой гнойной инфекции. Не исключается и обратный вариант (например, развитие сепсиса как осложнения пневмонии).

При сборе анамнеза болезни следует учесть вероятность врожденных пневмопатий, обусловленных действием многих факторов риска, реали­зующих свое повреждающее влияние через механизмы наследственно­сти, а также в процессе имплантации, эмбрионального и плацентарно­го развития, во время родов и после них.

Правильное понимание динамики заболеваний органов дыхания у детей (особенно в раннем возрасте) практически невозможно без тща­тельного изучения особенностей реактивности детского организма с учетом возраста и преморбидного фона. Чем меньше ребенок, тем сла­бее у него адаптационно-защитные и компенсаторные возможности ор­ганизма, тем тяжелее протекает поражение дыхательной системы и тяжелее исход заболевания.

Определенная настороженность необходима при подозрении на на­следственно обусловленную природу бронхолегочной патологии у ре­бенка. При этом важно учесть, что наследственно обусловленные по­ражения органов дыхания имеют некоторые общие признаки (обнару­живаемые, разумеется, не у всех больных). К ним можно отнести:

а) очень раннее проявление болезни — сразу же после рождения или в первые недели и месяцы жизни ребенка; б) нередко семейный харак­тер заболевания, сочетание его с различными иными пороками развития как у самого ребенка, так и у других членов семьи; в) хроническое течение бронхолегочного процесса, обычно с прогрессирующим ухудше­нием его, возникновением осложнений в связи с наслоением инфекции, частыми обострениями; г) симптом «барабанных палочек» или «часо­вых стекол», стойкий акроцианоз, деформации грудной клетки, посто­янные физические симптомы (хрипы), упорный кашель; д) значитель­ное отставание ребенка в физическом развитии, полная невозможность или ограниченная способность к выполнению мышечных нагрузок из-за резко повышенной утомляемости.

Наследственно обусловленные заболевания дыхательной системы на­блюдаются относительно редко. Различают: а) собственно наследствен­ные заболевания органов дыхания (синдромы Хаммена—Рича, Карта- генера, Вильсона—Микити, Мари, Мунье—Куна и др.); б) поражения легких при наследственной патологии обмена веществ и иммунологи­ческой недостаточности — при муковисцидозе (синдром Андерсена), агаммаглобулинемии и дисгаммаглобулинемии (синдром Брютона), на­рушении канальцевой реабсорбции аминокислот (синдром Роули—Ро­зенберга), дефиците агантнтрипсина (синдром Лаурелла—Эрикссона) и других нарушениях.

Анамнез жизни. Целенаправленный сбор анамнеза жизни при заболеваниях органов дыхания имеет особенно важное диагностиче­ское значение в раннем детском возрасте. Среди всех форм респира­торной патологии первое место по частоте и значимости в этом воз­расте занимают пневмонии.

В жизни детей первых месяцев жизни могут быть вскрыты (в про­цессе расспроса родителей) многие факторы, способствующие «пневмо­нической ранимости» организма ребенка. К их числу относятся грубые нарушения режима и образа жизни, заболевания беременной, асфиксии и родовые травмы новорожденного ребенка, недоношенность (особенно глубокая) и другие факторы риска.

К причинным факторам возникновения воспаления легких у детей раннего возраста, к условиям, отягощающим течение и исходы заболе­вания, можно отнести: а) недостаточное физическое воспитание и за­каливание ребенка; б) плохой уход, нерациональный режим дня, непол­ноценное питание; в) несоблюдение эпидемиологического режима (ин­фицирование дыхательных путей); г) охлаждение или перегревание.

К преморбидным состояниям пневмонии у грудных детей относятся гипотрофия и рахит, ослабляющие иммунологическую реактивность ор­ганизма, ограничивающие компенсаторные и резервные возможности организма, понижающие активность окислительных процессов в тканях, а также уровень насыщения крови кислородом. Поэтому в ходе рас­спроса важно выяснить давность и выраженность рахита, гипотрофии и других «фоновых» заболеваний.

При выяснении характера перенесенных заболеваний делается акцент на тех из них, которые могут быть первичными (грипп, аденовирусная инфекция, корь и др ), и вторичными, осложняющими первоначальную болезнь (пневмония, бронхит и др.).

Следует установить также, не было ли инородного тела в дыхательных путях, в связи а с чем могут развиться хроническая пневмония, ателектаз эмфизема легкого и другие поражения дыхательной системы.

Нельзя упускать из виду н признаки аллергической реактивности организма, факторы, их вызывающие и поддерживающие: аллергия является основой для возникновения бронхиальной астмы, бронхитов, эозинофильных нифильтрятов легких и других заболеваний, придает своеобразие инфекционных поражений дыхательной системы в детском возрасте.

Изучая историю жизни пациента, нужно учесть климатические и бытовые условия в которых он рос и развивался, возможность промышленной задымленности, загазованности, запыленности воздушного бассейна города или района, в котором проживает ребенок и его семья. Имеются убедительные данные о влиянии перечисленных факторов окружающей среды на возникновение, течение и исходы респираторной патологии у детей, особенно в раннем возрасте.

Анализируя условия жизни и труда родителей ребенка, врач фикси­рует внимание на тех факторах, которые могут оказывать отрицатель­ное влияние на здоровье матери и отца ребенка, а значит и на их потомство. Имеется в виду действие токсических веществ (промышлен­ных ялов, пестицидов, ядохимикатов и др.), повышенной радиоактив­ности, хронического пьянства и алкоголизма, курения, нерационального применения противозачаточных средств, частых абортов, хронических болезней родителей ребенка (инфекционных, нервных, обменных, сер­дечнососудистых и др.).

При оценке здоровья матери, отца и других членов семьи, окружаю­щих ребенка, важно узнать, нет ли среди них лиц, страдающих хрони­ческими воспалениями верхних дыхательных путей, гайморитами, тон­зиллитами, бронхитами, пневмониями, кариесом зубов, ибо они посто­янно распространяют инфекцию воздушно-капельным путем вокруг себя и систематически инфнцируют ребенка.

Разумеется, нужно выяснить и возможные контакты ребенка с боль­ными туберкулезом легких.

МЕТОДЫ

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

Внимательный осмотр больного с заболеванием дыхательной системы имеет важное диагностическое значение и должен проводиться плано­мерно, по определенной системе.

Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его по­ведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, наличие фе­номена «барабанных палочек» или «часовых стекол» и другие признаки болезни.

Характерным признаком некоторых заболеваний органов дыхания является определенное положение больного. Состояние ортопноэ (вы­нужденное сидячее положение) из-за резко выраженной одышки ти­пично для больных во время приступа бронхиальной астмы, при синд­роме Хаммена—Рича, бронхиолите и других заболеваниях, протекаю­щих с обструкцией или обтурацией дыхательных путей; в положении ортопноэ больной часто опирается руками о край кровати, фиксируя пояс верхних конечностей и облегчая акт дыхания участием вспомога­тельных мышц. При плеврите некоторые больные лежат на боку, соот­ветствующем стороне поражения плевры, что приводит к ослаблению боли и кашля из-за ограничения дыхательных движений и уменьшения трения воспаленных участков плевры на стороне поражения. Для диа­фрагмального плеврита характерно положение больного на животе: такая поза ограничивает экскурсии диафрагмы и ослабляет боль во время вдоха и выдоха. Вынужденное положение на боку (на стороне поражения) наблюдается при деструктивных процессах в легких (аб­сцессах, кавернах, выраженных бронхоэктазах), так как благодаря это­му ограничивается выделение мокроты и уменьшается мучительный ка­шель.

При осмотре можно обнаружить бледность или цианотичность кожи и слизистых оболочек (общий цианоз или акроцнаноз). Акроцианоз при бронхоэктатическои болезни, а также при некоторых наследственно обусловленных заболеваниях органов дыхания сочетается с выражен­ным симптомом «барабанных палочек» или «часовых стекол». У больных со стафилококковыми деструкциями легких кожа нередко приоб­ретает землисто-серый цвет, они вялые, адинамичные, безучастные.

Осмотр верхних дыхательных путей (носа, глотки, гор­тани). Для осмотра внутренней поверхности носа необходимо усадить ребенка против себя так, чтобы его лицо было обращено к свету, от­кинуть голову пациента назад, а затем приподнять кончик носа (осу­ществляется с посторонней помощью).

Проверить проходимость каждой половины носа для воздушного по­тока можно двумй ,способами: а) врач зажимает одну ноздрю ребенка пальцем и предлагает дышать через вторую ноздрю с закрытым ртом (при затруднении дыхания это оказывается невозможным); б) врач закрывает одну ноздрю ребенка нальцем, надавливая на крыло носа, а к свободной ноздре подносит очень тонкий слой ваты: при свободном дыхании вата совершает колебательные движения во время вдоха и выдоха, а при нарушении проходимости воздуха через носовые ходы этого не происходит или колебательные движения ваты еле заметны. Проходимость правой и левой половин носа обследуется поочередно.

Для осмотра зева пользуются приемом, который описан в данной книге в разделе, посвященном методике исследования пищеварительной системы. При осмотре зева обращают внимание на состояние стенок глотки, дужек, миндалин. Следует учитывать, что обнаруживаемые на задней стенке глотки гной, кровь или слизь могут быть следствием не только поражения этого органа, но и проникновения (стекания) их из задних отделов носа.

Следует уточнить, нет ли выпячивания задней или боковой стенки глотки, каких-либо налетов на слизистой оболочке миндалин, дужек, глотки, кровоизлияний и других патологических признаков.

Осмотр гортани производит врач-отоларинголог, заключением которого пользуется педиатр.

Оценивая состояние дыхательной системы у больного, врач обращает внимание на звуковые явления: а) сопящее дыхание (при ринитах, ринофарингитах); храпящее дыхание (при фарингитах, заглоточном абсцессе ,перитозиллите, врожденном сифилисе, аденоидных разращениях в носовой части глотки); в) свистящее, стридорозное дыхание (при стенозах гортани и трахеи); г) клокочущее дыхание (при отеке легких); д) стонущее, «охающее» дыхание (при крупозной и других тяжелых формах пневмонии).

Отмечается характер кашля (см. раздел «Жалобы»), а также изменения голоса ребенка (афония, осиплость, охриплость). Носовой оттенок голоса (гнусавость) особенно резко выражен при параличе мягкого неба дифтерийного и иного происхождения. Признаки гнусавости голоса ребенка отмечаются также при хроническом насморке (рините), аденоидах, волчьей пасти, хроническом тонзиллите, заднеглоточном абсцессе.

Нужно обратить внимание и на крик ребенка: при массивных пнев­мониях, плеврите, истинном и ложном крупе крик слабый, иногда пискливый. Совсем не кричит ребенок, родившийся в асфиксии.

Осмотр лица позволяет выявить следующие симптомы заболеваний, органов дыхания у детей: а) синюшность вокруг глаз, носа и рта больного, слизистой оболочки губ (иногда цианоз лица тотальный); б) гиперемию кожи лица, вишнево-красный цвет губ, иногда гипере­мию одной стороны лица, соответствующей пораженному легкому (при крупозной пневмонии); в) бледность с серым оттенком кожи лица (при нновмосклерозе, экссудативном плеврите, стафилококковых деструкциях легких и других поражениях их); г) герпес на коже и слизистой обо­лочке губ (при вирусной респираторной инфекции, крупозной пневмо­нии); л) дыхательные движения крыльев носа (при пневмонии у детей раннего возраста); е) пенку в углах рта (при пневмонии у новорож­денных).

Осмотр шеи. При тяжелых поражениях дыхательной системы можно заметить участие в акте дыхания шейных мышц (грудино-клю­чично-сосцевидной, лестничной и других), что является компенсаторной реакцией вспомогательной дыхательной мускулатуры у больных с рес­пираторной недостаточностью. При этом во время каждого вдоха об­ласть подключичной ямки и надключичные впадины втягиваются.

В области шеи можно обнаружить увеличенные лимфоузлы (поднижнечелюстные, переднешейные и заднешейные), которые иногда хо­рошо видны при воспалении слизистой оболочки глотки и миндалин, а также у больных туберкулезом.

Осмотр формы грудной клетки. Изменения формы груд­ной клетки могут быть обусловлены как поражением дыхательной си­стемы, так и иными патологическими процессами. Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки; а) эмфизематозную (широкую, «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха); б) паралитическую (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревный углом, отставанием лопаток; в) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита); г) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепле­ния диафрагмы); д) асимметричную с признаками западения, уплоще­ния или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмо- фиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и' других заболеваниях); е) деформацию грудной клетки, вызванную сколиотической болезнью и иными видами поражения позвоночника.

Сглаживание и расширение межреберных промежутков, пастозность или отечность кожи груди характерны для больных экссудативным плевритом.

Нарушения дыхательных движений грудной клет­ки и передней брюшной стенки, определяемые визуально и правильно оцениваемые, являются высокоинформатнвными признаками заболеваний органов дыхания. В норме выделяют три типа дыхания: грудной, брюшной (диафрагмальный) и смешанный. Независимо от ти­па дыхания у здоровых детей респираторные движения ребер и диа­фрагмы характеризуются правильным ритмом, равномерностью ампли­туды, обычной для возраста ребенка частотой.

Поражение дыхательного центра (истощеиие его, запредельное тор­можение) является причиной возникновения периодических форм дыха­ния, которые, хотя и не являются специфичными для того или иного поражения дыхательной системы, указывают на глубину нарушения ре­гуляции дыхания у больного ребенка.

Кроме периодических форм дыхания, могут быть и другие виды рас­стройств функции дыхательных мышц, отмечаемые визуально. Суще­ствуют различные варианты дыхательных нарушений: а) дыхание уча­щенное, ритмичное, поверхностное (тахипноэ); б) дыхание уреженпое, ритмичное, углубленное (брадипноэ); в) дыхание хаотичное, беспоря­дочное (аритмичное, неодинаковое по глубине и частоте); в) дыхание с признаками выраженной дискоординации в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных) мышц; г) дыхание Чейна—Стокса (пе­риодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины, во время каждого вдоха, до максимума, а затем неуклонного постепенного убы­вания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу— апноэ; после паузы описанный цикл повторяет­ся); д) дыхание Биота (периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каж­дые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными); близким к этому типу дыхания являет­ся такой вариант его, когда у больного временами наступают присту­пы вторичной асфиксии, т. е. полного прекращения дыхания в течение 30—60 с и более; е) дыхание Куссмауля (большое или шумное), ха­рактеризующееся резким углублением и значительным учащением ды­хательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести так­же парадоксальные экскурсии диафрагмы при релаксации ее. При этом во время вдоха надчревная область брюшной стенки не выпячивается, а втягивается, что хорошо обнаруживается при внимательном осмотре больного.

Описанные выше варианты патологического дыхания, которые можно изучать визуально, при заболеваниях органов дыхания у детей наблюдаются и отличаются большим разнообразием проявлий. Это обусловливается возрастом ребенка, характером и тяжестью заболеваний органов дыхания, степенью вовлечения в патологический процесс нервной, сердечно-сосудистой и других систем.

Следует учитывать возрастные особенности дыхания у детей первых месяцев жизни (особенно у недоношенных детей): у них даже в норме можно отметить неустойчивость ритма, частоты, глубины дыхательных движений, появление иногда признаков чейн-стоксовского или биотовского дыхания.

При поражении органов дыхания у детей даже в течение короткого времени можно наблюдать замену одного вида дыхательных расстройств другим, хотя нередко тот или иной тип патологического дыхании сохраняется устойчиво.

В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднения дыхания с нарушением частоты, глубины, ритма его, с неприятными ощущениями недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья. Различают три вида одышки: инспираторную, экспираторную исмешанную.

Инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути (носовые ходы, глотку, гортань и трахею) и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. При этом форсированные вдохи осуществляются с участием вспомогательных мышц, с видимым втяжением податливых мест шеи, межреберных промежутков, надчревной области (при размягчении костного остова грудной клетки наблюдается также втяжение нижней части грудины и ребер по борозде, соответствующей линии прикрепления диафрагмы). Отмечается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе, инородных телах в гортани и трахее, врожденном стридоре и других нарушениях доступа воздуха через верхние дыхательные пути.

Экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей—мелких бронхов и брон­хиол. Этот вид одышки характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляется с участием мышц, усиливающих этот акт (мышц брюшного пресса и др.). Наблюдается при бронхиальной астме, бронхиолите, пульмофиброзе, эмфиземе легких и других заболеваниях.

Смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха. Наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневмотораксе, застойных явле­ниях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и других за­болеваниях.

Чтобы правильно судить о характере одышки у больного, необходи­мо наблюдать за его дыханием в состоянии физического и психоэмоцио­нального покоя.

При внимательном осмотре грудной клетки можно выявить и другие, кроме описанных выше, респираторные нарушения, в частности от­ставание в акте дыхания половины грудной клетки (при выпотном плеврите, одностороннем пульмофиброзе, обширном ателектазе легкого н других его поражениях).

Определить частоту дыхания у детей, по мнению Н. А. Шалкова (1966), можно точно при использовании не контактного, а визуального способа исследования, в состоянии полного покоя. Частота дыхания — очень лабильный тест, изменяющийся даже при незначительных меха­нических воздействиях на грудную клетку, при малейшем возбуждении, плаче, повышении температуры тела и воздуха, физических нагрузках и других воздействиях.

Средние показатели частоты дыхания в минуту у здоровых детей в зависимости от возраста: у новорожденных — 60—40; в 1—6 мес — 45—35; в 7—12 мес —40—35; в 2—6 лет —30—25; в 7—12,'лет — 23— 18; старше 12 лет — 20—16.

Между частотой дыхания и пульса существует определенное соотно­шение: у новорожденных оно равно 1 : 2; у грудных детей — 1 : 2,5—3; у детей дошкольного возраста—1:3,5—4; у детей школьного воз­раста — 1:4 или 5.

При пневмониях и других бронхолегочных заболеваниях это соотно­шение может резко нарушаться, в основном за счет изменения часто­ты дыхания.

Клиническое значение данного теста увеличивается при оценке его в динамике заболевания.