43. Синдром желчной колики: краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, тактика ведения больных.

Синдром желчной колики – это болевой синдром, обусловленный

спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря и

желчных протоков.

Патогенез боли обусловлен внезапным повышением давления в би-

лиарной системе, спазмом гладкой мускулатуры.

Этиология желчной колики:

- холелитиаз – желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – наиболее частая

причина;

- дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу;

- цирроз печени – сгущение желчи, образование желчных камней;

- аномалии развития билиарной системы;

- паразитарные инвазии (описторхоз, лямблиоз).

Клиническая характеристика желчной колики:

· Интенсивная боль колющего, режущего или раздирающего характера;

· Локализация боли в правом эпигастрии или подреберье;

· Иррадиация боли в правую лопатку, надключичную область,

ключицу, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадии-

рует влево, в область сердца, имитируя приступ стенокардии.

· Внезапное возникновение боли;

· Провоцирующие факторы:

- употребление жирной пищи, пряностей;

- прием алкоголя;

- физическое и нервное напряжение.

· Часто боль сопровождается тошнотой, необильной рвотой жел-

чью, не приносящей облегчения, вздутием живота.

Данные объективного исследования:

· больные мечутся в постели, не могут найти положения, облег-

чающего боль, стонут, кричат;

· часто ожирение, ксантомы на коже;

· субфебрилитет;

· живот умеренно вздут;

· болезненность и локальное мышечное напряжение в правом под-

реберье;

· желчный пузырь обычно не пальпируется;

· положительные пальпаторные и перкуторные симптомы холецистита;

· тахикардия, аритмия.

Иногда колика сопровождается потемнением мочи и обесцвечивани-

ем кала из-за холестаза.

Лабораторная диагностика:

- часто изменения не выявляются;

- при наличии острого холецистита – лейкоцитоз с нейтрофильным

60

сдвигом, повышение СОЭ;

- могут выявляться признаки холестаза.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ печени, желчевыводящих путей – выявляет возможную при-

чину колики – камень, перегиб протока;

- холецистохолангиография – выявляет рентгенконтрастные конкре-

менты структурные изменения билиарной системы.

Неотложная помощь при приступе желчной колики:

· м-холинолитики – атропин, гастроцепина 73122подкожно – снижают

спазм сфинктера Одди, угнетают желчеотделение, оказывают

противорвотное действие;

· спазмолитики – но-шпа форте, дюспаталин – иньекционно, в све-

чах или таблетках в зависимости от выраженности боли;

· анальгетики – баралгин, анальгин.

· наркотические анальгетики – промедол, омнопон – при выражен-

ном болевом синдроме – подавляют выделение желчи, уменьша-

ют давление в желчных путях.

44. Хронический гепатит: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологическое диффузное

воспалительно-дистрофическое заболевание печени, продолжающееся

более 6 месяцев (т.е. процесс, который в течение 6 месяцев не завершился

или не перешел в цирроз печени).

Морфологические признаки ХГ:

· Дистрофия и некроз гепатоцитов.

· Инфильтрация портальных трактов с преобладанием лимфоцитов

и макрофагов.

· Гиперплазия купферовских клеток.

· Наличие репаративных процессов.

· Отсутствие нарушения структуры печеночных долек.

Классификация ХГ:

1. Вирусные ХГ (вирусы В, С);

2. Аутоиммунные ХГ;

3. Токсические ХГ (лекарственные, химические, радиационные);

4. Холестатические ХГ;

5. Криптогенный ХГ (неясной этиологии).

Алкогольное поражение печени рабочей группой экспертов ВОЗ вы-

делено в рубрику «алкогольная болезнь печени», объединяющую алко-

гольный стеатоз, фиброз печени, острый гепатит, цирроз и гепатоцеллю-

лярную карциному.

Патогенез ХГ:

Механизм повреждения печени при ХГ зависит от этиологического

фактора.

Вирусный гепатит В:

Вирус не оказывает прямого цитопатогенного действия. Поврежде-

65

ние гепатоцитов обусловлено иммунологическими реакциями на вирус-

ные антигены.

Вирусный гепатит С:

Вирус оказывает прямое повреждающее действие на клетки. Быстрое

прогрессирование ХГ, трансформация в цирроз.

Вирусный гепатит D:

Как правило, суперинфекция. Вирус наслаивается на гепатит В, ока-

зывает цитопатогенное действие на гепатоциты и подавляет репликацию

вируса гепатита В.

Хронический аутоиммунный гепатит

Особенность патогенеза – повреждающее действие на печень оказы-

вают аутоантитела. Этиологические факторы четко не установлены;

предполагается генетический дефект иммунной системы, снижающий

иммунологическую устойчивость ткани печени и «запускающий» ауто-

иммунные процессы. Характерно сочетание с другими аутоиммунными

болезнями (аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный ко-

лит), быстрая положительная реакция на кортикостероидную и иммуно-

депрессивную терапию. Чаще возникает у женщин молодого возраста.

Хронические токсические гепатиты

В основе патогенеза – прямое повреждающее действие на клетки пе-

чени гепатотропных ядов.

Клинические проявления ХГ:

· Астеновегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость,

нарушение ритма сна, раздражительность, потеря массы тела.

· Диспепсический синдром (гепатобилиарная диспепсия, желудоч-

ная, панкреатогенная, обменная).

· Болевой абдоминальный синдром – постоянная боль в правом под-

реберье, часто с иррадиацией под правую лопатку; боль ноющего

характера, интенсивность боли зависит от активности процесса и

резко усиливается при незначительной физической нагрузке.

Боль обусловлена воспалением соединительной ткани, богатой нер-

вами в портальной и перипортальной зонах, в капсуле печени. Эквива-

лент болей – чувство тяжести, распирания в правом подреберье, не свя-

занное с приемом пищи.

· «Малая печеночная недостаточность» – желтуха, сонливость, кро-

воточивость, может быть асцит.

· Синдром холестаза – кожный зуд.

· Кардиалгии.

· Артралгии, миалгии, лихорадка – часто у больных с аутоиммун-

ным гепатитом, вирусным гепатитом С.

· Аменорея, снижение либидо.

66

Данные объективного исследования:

· Похудание;

· Желтушность кожи и слизистых;

· Кровоизлияния на коже;

· Телеангиоэктазии;

· Пальмарная эритема;

· Гинекомастия;

· Болезненность в правом подреберье;

· Гепатомегалия – печень выступает из-под края реберной дуги на 2

см и более, плотная, край заострен, пальпация болезненна;

· Спленомегалия – умеренная у больных с активным хроническим

гепатитом;

· Асцит – редко.

Лабораторная диагностика ХГ:

· Серологическое исследование крови:

- выявление антител к вирусам гепатитов и вирусных антигенов

при вирусных поражениях;

- аутоантитела – антинуклеарные к микросомам печени и почек –

при аутоиммунном гепатите.

· Общий анализ крови:

- повышение СОЭ;

- может быть умеренная анемия.

· Биохимический анализ крови:

- цитолитический синдром – повышение уровня АЛТ, АСТ;

- мезенхимально-воспалительный синдром – увеличение γ-

глобулинов, положительная тимоловая, сулемовая пробы;

- синдром холестаза;

- синдром недостаточности гепатоцитов.

Выраженность клинических и лабораторных изменений при ХГ за-

висит от активности патологического процесса, от этиопатогенетических

факторов.

Инструментальная диагностика ХГ:

· УЗИ – увеличение печени и селезенки, диффузные изменения по

типу акустической неоднородности паренхимы печени;

· Радиоизотопное сканирование – увеличение печени, неравномер-

ное распределение изотопа, диффузный характер поражения.

· Лапароскопия: печень увеличена, красного цвета, поверхность

мелкозернистая, капсула утолщена, усиление рисунка поверхно-

стных кровеносных сосудов, увеличение селезенки.

· Пункционная биопсия печени – выявляются морфологические

критерии ХГ.

67

Основные принципы лечения ХГ:

· Этиотропная терапия (по возможности):

- противовирусные препараты (интерферон, рибавирин) при ви-

русных гепатитах;

- отмена токсического средства при лекарственных и токсических

гепатитах.

· Диетотерапия – стол № 5 по Певзнеру.

· Патогенетическая терапия:

- иммуносупрессивная терапия (преднизолон, азатиоприн) при ау-

тоиммунном гепатите;

- гепатопротекторы – легалон, гепабене, эссенциале форте и др.

- при наличии холестаза – препараты урсодезоксихолевой кисло-

ты (урсосан) и адеметионин (гептрал);

- при признаках печеночной недостаточности – дюфалак, гептрал.

Профилактика ХГ

· Общегосударственные мероприятия:

- охрана труда, совершенствование `+・технологии и производствен-

ной санитарии (профилактика токсических поражений).

- пропаганда здорового образа жизни (вовлечение населения в за-

нятия физической культурой, разъяснение вреда алкоголя, нар-

комании).

· Мероприятия системы здравоохранения:

- исключение возможности инфицирования вирусом гепатита при

медицинских манипуляциях:

- соблюдение санитарно-эпидемического режима на станциях пе-

реливания крови;

- тщательная стерилизация медицинского инструментария;

- использование одноразового инструментария;

- вакцинация против гепатитов;

- рациональное назначение гепатотоксичных препаратов, кон-

троль за состоянием функции печени на фоне их приема;

- адекватное своевременное лечение острых вирусных гепатитов;

- санация очагов инфекции в организме, лечение паразитарных

инвазий.

Меры личной профилактики:

· отказ от вредных привычек (алкоголя, употребления наркотиков);

· не заниматься самолечением;

· ограничить использование в быту токсичных средств;

· рациональный режим труда и отдыха;

· занятия физической культурой.__