19. Синдром поражения перикарда: классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика.

Синдромы поражения перикарда

• Воспалительные: инфекционные (бактериальные, вирусные), неинфекционные (инфаркт миокарда, аллергии, при заболеваниях соединительной ткани).

• Невоспалительные (гидро-, гемо-, хилоперикард).

1) Синдром сухого перикардита – выпадение фибрина на листки перикарда.

Жалобы

Боли в области сердца:

• колющие, ноющие, стреляющие;

• различной интенсивности и продолжительности;

• усиливаются при движении, кашле, чихании;

• не снимаются нитроглицерином;

• уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед (небольшое количество жидкости перемещается в передний синус перикарда);

• кашель рефлекторный;

• синдром интоксикации при воспалительных поражениях.

При объективном исследовании - патогномоничным симптомом является шум трения перикарда.

Инструментальная диагностика

ЭКГ

Признаки повреждения субэпикардиальных слоев миокарда – при остром перикардите 4 фазы изменений:

I фаза – 1-2 дня конкондартный подъем сегмента ST с вверх направленной

вогнутостью < 5 мм во всех отведениях;

II фаза – сегмент ST приближается к изолинии, сглаживание зубца Т;

III фаза – через 10-15 дней – отрицательный зубец Т;

IV фаза – зубец Т нормальный.

ЭхоКГ – наличие фибрина в полости перикарда, утолщение листков перикарда.

2) Синдром наличия жидкости в полости перикарда

• Экссудативный перикардит.

• Гидроперикард - при выраженной сердечной недостаточности, микседеме, после массивного облучения области сердца, при гипоальбуминемии.

• Гемоперикард (кровь в полости перикарда) – при травме сердца, нарушении свертывания крови.

• Хилоперикард (лимфа в полости перикарда) – при сдавлении, травме грудного лимфатического протока.

Патогенез

• Нарушение гемодинамики рефлекторно и вследствие механического ограничения насосной функции сердца (уменьшение диастолического наполнения желудочков), отсюда, падение АД, венозный застой.

• Сдавление полых вен экссудатом – самое высокое венозное давление.

• Сдавление других органов средостения.

Выраженность клинической симптоматики зависит от объема выпота и скорости его нарастании (максимально выражена при быстром скоплении большого количества выпота).

Клинические проявления

Жалобы

• Нарастающая одышка.

• Мучительные приступы слабости, страх смерти (падение АД).

• Сухой «лающий» кашель - сдавление трахеи.

• Дисфагия – сдавление пищевода.

• Осиплость голоса – сдавление возвратного гортанного нерва.

• Синдром интоксикации при воспалительном поражении.

Общий осмотр

• Вынужденное положение, сидя (ортопноэ): при нарастающей тампонаде больной сидит с наклоном вперед, опираясь лбом на подушку (поза Брейтмана) либо встает на колени и прижимается лбом и плечами к подушке («поза глубокого поклона»).

• Периоды нарушения сознания.

• Синевато-бледная окраска кожи и слизистых.

• Синдром сдавления верхней полой вены – более выражен в горизонтальном положении:

- набухание шейных вен, пульсация отсутствует;

- отечность лица и шеи («консульская голова», воротник Стокса);

- отечность и синюшность одной руки, чаще левой.

• Синдром сдавления нижней полой вены – более выражен в вертикальном положении:

- отеки на ногах, исчезающие в горизонтальном положении.

Исследование органов дыхания:

• Коллапс нижней доли левого легкого (сдавление выпотом), проявления уходят при наклоне туловища вперед.

Исследование сердечно-сосудистой системы

• Сглаженность, возможно выпячивание, межреберных промежутков над сердцем.

• Верхушечный толчок отсутствует или ослаблен, смещается вверх и кнутри (симптом Жадрена).

• Частый малый пульс, иногда аритмичный, парадоксальный пульс.

• Расширение сердечной тупости во все стороны.

• Трапециевидная конфигурация сердца.

• Границы сердечной тупости меняются при перемене положения тела больного.

• Интенсивная («деревянная») тупость над сердцем.

• I тон сердца на верхушке ослаблен, тоны глухие, лучше выслушиваются кнутри от верхушечного толчка.

• АД снижается.

Исследование живота

• Живот перестает участвовать в акте дыхания.

• Увеличенная болезненная печень.

• Асцит появляется раньше отеков.

Инструментальная диагностика

R-графия органов грудной клетки – изменение конфигурации сердца –псевдомитральная, треугольная, трапециевидная форма.

ЭКГ – признаки сухого перикардита; снижение вольтажа зубцов.

ЭхоКГ – наличие жидкости в полости перикарда, диастолическая дисфункция желудочка.

Лечебно-диагностический метод

Пункция полости перикарда с исследованием перикардиальной жидкости – определение характера выпота, проводят его микроскопическое, бактериологическое исследование. Цель – уточнить этиологию процесса.