26. Повторная ревматическая атака: определение, факторы риска, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена)

Патогенез

• Прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами β-гемолитического стрептококка группы А.

• Клеточный и гуморальный ответ организма на антигены стрептококка – синтез противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами миокарда («молекулярная мимикрия»), антигенами нервной ткани субталамических и каудальных зон головного мозга.

• М-протеин – «суперантиген», он активирует Т- и В-лимфоциты без запуска реакции антиген-антитело.

Факторы риска

• Детский возраст.

• Нахождение в закрытых коллективах (детский сад).

• Хронические инфекции ротоглотки (ангины, тонзиллиты), их неадекватное лечение.

• Иммунодефицит.

Наследственная предрасположенность.

Как правило, при повторных атаках суставы поражаются значительно реже, чаще отмечаются только летучие боли в суставах (так называемые артралгии). Кроме этого, могут отмечаться субфебрильная температура тела, ухудшение общего самочувствия, потливость, снижение толерантности к физической нагрузке, т. е. признаки, сопутствующие любому инфекционному процессу. Большое значение в распознавании повторной ревматической атаки имеют признаки недостаточности кровообращения (как бывшие ранее и усиливающиеся, так и вновь появившиеся) в виде одышки, отечности стоп (голеней), чувства тяжести в правом подреберье вследствие увеличения печени. Следовательно, появление или усиление признаков сердечной недостаточности у больного с пороком сердца во многих случаях может быть результатом повторной ревматической атаки.

Повторные ревматические атаки могут обусловить возникновение новых пороков сердца (пороки аортального или трикуспидального клапана). Эти пороки проявляются появлением новых шумов при выслушивании сердца, увеличением камер сердца, ранее не измененных. Для распознавания первичной ревматической атаки большое значение имеют установление связи начала заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией, выявление поражения сердца и суставов, обнаружение изменений лабораторных показателей крови (биохимического и общего анализа).

Лабораторная диагностика ОРЛ:

• Общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

• Общий анализ мочи – обычно не изменен, возможна умеренная протеинурия, микрогематурия.

• Биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, α₂- и γ- глобулинов, положительный СРБ.

• Специфические исследования:

  • Серологическое исследование крови – повышение титров антистрептококковых антител: антистрептолизин О, антитела к ДНК-азе, антистрептокиназе более 1:250;

  • бактериологическое исследование мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А.

Инструментальная диагностика ОРЛ:

• ЭКГ – удлинение интервала PQ, нарушение сердечного ритма, преходящие нарушения коронарного кровообращения.

• ЭхоКГ – выявление пороков сердца, перикардита.

• Рентгенография органов грудной клетки – увеличение размеров, изменение конфигурации сердца (митральная, аортальная).

Лечение

У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца. Применение пролонгированных пенициллинов, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4–17 раз. Однако в последнее время введение бициллина-5 теряет свою актуальность вследствие низкой его концентрации в сыворотке крови пациентов в отдалённые сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5