29. Гипертонические кризы: определение, их классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, оказание неотложной помощи.

Гипертонический криз (ГК) – это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих ГБ или вторичной АГ, которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями.

Прямой зависимости между высотой подъёма АД и тяжестью криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность и степень перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового коронарного кровообращения.

Классификация гипертонического криза

Неосложнённые и осложнённые гипертонические кризы.

Неосложнённые гипертонические кризы:

• I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма.

• II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно-солевая форма.

Возникновению гипертонического криза часто способствуют экзогенные факторы, такие как психо-эмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка. Большую роль играет неправильно подобранная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача. Достаточно часто встречаются «рикошетные кризы», когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД.

В патогенезе гипертонического криза главную роль играют два основных механизма:

а) сосудистый - повышение общего периферического сопротивления за счёт увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;

б) кардиальный – увеличение сердечного выброса за счёт повышения частоты сердечных сокращений, объёма циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.

Клинически гипертонический криз проявляется субъективными и объективными признаками. К субъективным признакам относятся: головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным относятся: возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС, тахи- или брадикардия, экстрасистолия.

Гипертонический криз первого типа характеризуется острым началом, внезапным повышением артериального давления, пульсовое давление увеличено. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как «вегетативную бурю». В лабораторных анализах может выявляться повышение сахара в крови, свёртываемости крови, лейкоцитоз; в моче после криза – умеренное протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные изменённые эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2-3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы второго типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжёлой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД, пульсовое давление не растёт или снижено. Преобладают мозговые симптомы – головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свёртываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ – уширение комплекса QRS и снижение сегмента SТ. Гипертонический криз второго типа длится от 3-4 часов до 4-5 дней, обычно наблюдается при длительном течении АГ.

Осложнённые гипертонические кризы:

• ЦНС – энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт.

• Сердечно-сосудистая система:

- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);

- расслаивающая аневризма грудного отдела аорты;

- фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

Лечение гипертонического криза

Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение систолическогого АД на 25% от исходных цифр, диастолического – на 10% не менее, чем в течение часа.

При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложнённого криза как I так и II типа целесообразно начинать с приёма капотена, каптоприла или клофелина или введения парентерально эналаприлата. Лечение ГК II типа можно дополнить быстродействующим диуретиком - фуросемидом.

При лечении осложнённого ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным. Для этого используют главным образом парентеральное введение лекарственных средств.

Исходя из клинического течения ГК и эффекта от лечения, экстренной госпитализации подлежат больные с ГК, не купирующимся на догоспитальном этапе, с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии, с осложнениями, требующими интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отёк лёгких).