39. Язвенная болезнь: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика.

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее поли-

этиологическое заболевание, характеризующееся возникновением язвен-

ного дефекта в слизистой оболочке (СО) желудка или двенадцатиперст-

ной кишки (ДПК).

Характерные особенности ЯБ:

- наследственная обусловленность;

- склонность к прогрессированию;

- полициклическое течение (периоды обострения заболевания сме-

няются периодами ремиссии – светлые промежутки до нескольких

лет);

- сезонные обострения (в весенне-осенний период);

- развитие осложнений, угрожающих жизни больного.

Этиология и патогенез:

Формирование язвенного дефекта в СО при ЯБ обусловлено:

- расстройством общих и местных механизмов нервной и гумораль-

ной регуляции основных функций гастродуоденальной системы;

- нарушением трофики СО желудка и ДПК;

- активацией протеолиза СО;

- наличием хеликобактерной инфекции.

Язва возникает вследствие нарушения равновесия между факторами

агрессии и факторами защиты в полости желудка и ДПК с преобладанием

агрессивных факторов.

Факторы агрессии:

- повышение концентрации водородных ионов и активного пепсина;

- хеликобактериальная инфекция;

- наличие желчных кислот в полости желудка.

Факторы защиты:

- протективные белки слизи;

35

- секреция гидрокарбонатов;

- пролиферация СО;

- местный иммунитет СО (секреторный IgА);

- состояние микроциркуляции и уровень простагландинов в СО.

Факторы риска развития ЯБ:

Различают основные и предрасполагающие факторы ЯБ.

Основные факторы:

- нарушение гуморальных и нейрогормональных механизмов, регу-

лирующих пищеварение и воспроизведение тканей, преобладание

активности парасимпатической нервной системы;

- расстройство местных механизмов пищеварения;

- изменение структуры СО желудка и ДПК.

Предрасполагающие факторы:

- наследственная предрасположенность;

- инвазия HР;

- условия внешней среды, приводящие к активации желудочной сек-

реции:

_ нервно-психические факторы (стрессы);

_ нарушение питания – его ритма, преобладание в пищевом ра-

ционе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление

трудно и долго переваривающейся пищи (мясо, грибы, грубая

клетчатка, крепкий кофе и чай);

_ вредные привычки – избыточное употребление алкоголя, курение;

_ лекарственные воздействия – пероральное применение нестероид-

ных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.

Предрасполагающие факторы приводят к возникновению ЯБ при на-

личии основных факторов.

Заболевания, способствующие развитию ЯБ:

- хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы

(гипоксия приводит к нарушению трофики СО желудка и ДПК);

- хронические заболевания печени, поджелудочной железы, приво-

дящие к дуоденогастральному рефлюксу и появлению желчных ки-

слот в просвете желудка.

Осложнения ЯБ:

- перфорация;

- пенетрация;

- кровотечение;

- перигастрит, перидуоденит;

- стеноз привратника.

Клиническая симптоматика ЯБ

Болевой абдоминальный синдром

Механизм возникновения боли при ЯБ:

- раздражение нервных окончаний дна язвы кислым содержимым

или пищей;

- повышенная моторика желудка;

- вторичный солярит (воспаление ганглиев солнечного сплетения).

Характерные особенности болевого синдрома при ЯБ:

· ритмичность боли – изменение в течение суток согласно схеме:

- язвы субкардиального отдела: прием пищи приводит к возник-

новению «ранней боли» (в течение 30 минут __________после еды);

- язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи приводит к

возникновению боли через 1 час;

- язвы пилородуоденальной зоны: прием пищи приводит к возник-

новению «поздней боли» (через 1,5-2 часа), «голодных болей».

Постоянная боль свидетельствует об осложнениях: перигастрите и

перидуодените, пенетрации язвы.

· периодичность боли (длительные периоды ремиссии сменяются

обострениями);

· сезонность боли (весенне-осенний период);

· факторы, облегчающие боль: рвота, тепло, спазмолитики, антациды;

· характер боли может быть различным: тупая, ноющая, жгучая;

· локализация:

- при язве желудка – в эпигастрии;

- при язве ДПК – чуть правее срединной линии.

Синдром желудочной диспепсии

· Изжога – следствие гиперацидности желудочного сока, заброса

желудочного содержимого в пищевод.

· Отрыжка – чаще при субкардиальной язве вследствие желудочно-

пищеводного рефлюкса.

· Тошнота, рвота – вследствие нарушения моторно-эвакуаторной

функции желудка (более выражена при стенозе привратника).

Особенности рвоты:

- возникает на высоте болей;

- приносит облегчение;

- рвотные массы имеют кислый вкус и запах;

- при стенозе привратника рвота накануне съеденной пищей.

· Аппетит повышен – вследствие желудочной гиперсекреции, го-

лодных болей (при ЯБ ДПК).

37

Синдром кишечной диспепсии

· Запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне

повышения тонуса n. vagus.

· Реже понос – при развитии вторичного панкреатита с экзокрин-

ной недостаточностью.

Данные объективного исследования при ЯБ:

Общий осмотр:

- в период обострения – вынужденное положение на правом боку с

подтянутыми ногами, часто с грелкой на эпигастрии;

- снижение массы тела в период обострения за счет усиления катабо-

лизма.

Осмотр полости рта:

- кариозные зубы, пародонтоз, бело-желтый налет на корне языка,

при осложнениях язык сухой, чуть обложен, гипертрофия нитевид-

ных и грибовидных сосочков.

Осмотр живота:

- часто пигментация в эпигастрии из-за применения грелок;

- живот втянут, реже – вздут, при стенозе привратника – видимая

желудочная перистальтика с антиперистальтикой;

- пальпаторно – болезненность и локальное мышечное напряжение в

надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желуд-

ка; чуть правее – при пилородуоденальных язвах; при стенозе при-

вратника «шум плеска» и «хождение кулаков» – волнообразные

движения привратника, приподнимающие брюшную стенку;

- при перкуссии живота – болезненность в надчревной области – по-

ложительный симптом Менделя.

Дополнительные методы диагностики язвенной болезни:

Их цель:

- подтвердить диагноз ЯБ (обнаружение язвенного дефекта);

- уточнить звенья патогенеза у конкретного больного для рациональ-

ной терапии ЯБ;

- прогнозировать течение и рецидивы ЯБ.

Лабораторная диагностика:

· В общем анализе крови:

- анемия при осложнении ЯБ кровотечением;

- вторичный эритроцитоз при пилородуоденальных язвах.

· Повышение уровня гастрина в крови.

38

· Увеличение уровня оксипролина в сыворотке крови в период обо-

стрения.

· Фракционное исследование желудочного сока (при зондировании)

– повышение базальной и стимулированной секреции (дебит-час

пепсина, соляной кислоты) при пилородуоденальных язвах; при

желудочных язвах секреция чаще нормальная или даже снижена.

· Интрагастральная рН-метрия – гиперацидность (рН<1,5) при пи-

лородуоденальных язвах.

· Диагностика хеликобактерной инфекции – при ЯБ часто положи-

тельные результаты.

Инструментальная диагностика:

Основной метод, позволяющий верифицировать диагноз ЯБ, – эндо-

скопическое исследование – ФЭГДС:

- выявляется язвенный дефект СО;

- определяют локализацию язвы, ее форму, размер;

- позволяет осуществлять контроль за заживлением и рубцеванием

язвы, оценить эффект лечения, провести морфологическую диагно-

стику, в том числе диагностику хеликобактерной инфекции.

Рентгенологическое исследованиежелудка – вспомогательный метод.

Прямые рентгенологические признаки ЯБ:

- симптом ниши;

- язвенный вал и рубцово-язвенная деформация стенки желудка и

ДПК (конвергенция складок, звездчатый рубец, двуполостной же-

лудок в виде улитки или песочных часов).

Дополнительные рентгенологические признаки ЯБ:

- симптом указательного пальца (симптом Де Кервена) – втяжение

СО на противоположной язве стороне;

- гиперперистальтика.

Основные принципы лечения ЯБ:

· диета № 1 по Певзнеру;

· фармакотерапия:

- антисекреторные препараты:

· М-холинолитики (пиренципин, гастроцепин);

· Н2-блокаторы (фамотидин, гастросидин и др.);

· современные невсасывающиеся антациды (маалокс, протаб);

· блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол);

- препараты, повышающие резистентность СО гастродуоденальной

зоны, – синтетические простагландины, блокаторы протонной

помпы;

39

- антихеликобактерная терапия – метронидазол, амоксициллин,

кларитромицин;

- антидепрессанты, способные блокировать дофаминовые рецепто-

ры и улучшающие микроциркуляцию;

- санаторно-курортное лечение, применение минеральных вод в пе-

риоды ремиссии.

Профилактика ЯБ аналогична таковой при ХГ.