31. Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушению функции сердца.

ЭТИОЛОГИЯ

В 96% случаев - атеросклероз коронарных артерий, а так же спазм коронарных артерий, как правило, на фоне сформировавшегося атеросклероза.

ПАТОГЕНЕЗ

• органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротической бляшкой;

• динамическая обструкция (спазм) коронарных артерий, причина которой: стимуляция α-адренорецепторов, дисфункция эндотелия, снижение продукции простациклинов и NO;

• снижение расширения коронарных артерий под влиянием местных метаболических вазодилататоров (аденозин);

• повышение агрегации тромбоцитов вследствие гиперфункции тромбоксана;

• межкоронарное обкрадывание при развитых коллатералях;

• недостаточность коллатерального кровообращения (особенно в молодом возрасте);

• активация перекисного окисления липидов;

• иммунологические механизмы - появление антител к миокарду и атерогенным липопротеинам;

• нарушение продукции эндогенных опиаты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

• внезапная коронарная смерть;

• стенокардия;

• инфаркт миокарда;

• постинфарктный кардиосклероз;

• нарушение сердечного ритма;

• сердечная недостаточность;

• «немая» форма ИБС (субклиническая).

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - это ангинозная боль.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

• боль за грудиной, реже в области сердца;

• боли давящего, сжимающего характера (симптом сжатого кулака);

• иррадиация боли в левую руку, под левую лопатку, в левое надплечье, левую половину нижней челюсти, редко атипичная иррадиация вправо;

• длительность боли от 1 до 15-20 минут;

• провоцирующие факторы:

- физическая нагрузка;

- психо-эмоциональная перегрузка;

- выход на холодный воздух, погружение в холодную воду;

- обильный прием пищи;

• факторы, купирующие боль:

- сублингвальный прием нитроглицерина;

- прекращение нагрузки (больной «замирает», «симптом афиши»);

• боль может сопровождаться вегетативными расстройствами (потливость, сухость во рту, позывы к мочеиспусканию).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Можно не выявить объективных изменений. В ряде случаев при приступе стенокардии можно выявить:

• вынужденное положение - стоя или сидя (больной «замирает»);

• бледность и повышенная влажность кожи;

• частый пульс, тахикардия, возможно экстрасистолия;

• может повышаться АД.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

ЭКГ- изменения можно выявить только в момент приступа: депрессия сегмента ST, отрицательный, остроконечный (коронарный) зубец Т.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ (провокационные):

• Запись ЭКГ после приема препаратов способных спровоцировать приступы стенокардии:

- эргометрин (вызывает спазмы коронарных артерий);

- курантил – «синдром обкрадывания»;

- изадрин – повышение потребности миокарда в кислороде.

При наличии коронарной недостаточности можно спровоцировать приступы стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, использовать с особой осторожностью, не забывая о потенциальной опасности.

• Проба с физической нагрузкой – велоэргометрия – появление приступа стенокардии, изменение ЭКГ.

• Чреспищеводная электростимуляция - провоцирует изменения ЭКГ.

• Стресс-ЭхоКГ – для выявления коронарной недостаточности.

• Сцинтиграфия миокарда – позволяет увидеть участки ишемии.

• Коронарная ангиография – позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения коронарных артерий.

Классификация стенокардии

ПО УСЛОВИЯМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:

• стенокардия напряжения;

• спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала).

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ – возникает вследствие действия вышеуказанных провоцирующих факторов. Болевые приступы стереотипны в течение длительного времени (более месяца).

Виды стенокардии напряжения:

• впервые возникшая – ангинозная боль, возникшая впервые не более 1 месяца назад.

В зависимости от интенсивности физической нагрузки, провоцирующей боль, стабильную стенокардию напряжения делят на функциональные классы (ФК):

I ФК – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе;

II ФК – небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 500м, при подъеме более чем на один этаж.

III ФК – выраженные ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают пи ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500м, при подъеме на один этаж.

IV ФК – невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта, приступ стенокардии возникает при небольших физических нагрузках: ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100м, характерно возникновении приступов в покое.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ – усугубление проявлений стенокардии в течение месяца.

КРИТЕРИИ ПРОГРЕСИРОВАНИЯ:

• нарастание: - интенсивности;

- длительности;

- частоты боли;

• боль возникает при меньшей физической нагрузке;

• боль плохо купируется нитроглицерином;

• появляются ночные боли.

ВАРИАНТНАЯ (спонтанная) СТЕНОКАРДИЯ – приступы возникают в покое без видимой связи с провоцирующими факторами. Причина – спазм коронарных артерий.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

• приступы ночью или рано утром;

• приступ может длиться более 15мин.;

• характерна серия из 2-3 приступов с промежутком в 2-15 мин.;

• приступы сопровождаются подъемом сегмента ST на ЭКГ;

• характерны сопутствующие синдромы – мигрень, синдром Рейно;

• на высоте боли возможно появление желудочковых аритмий, АВ-блокад.

ПО ТЕЧЕНИЮ стенокардия бывает:

1) стабильная (стабильная стенокардия напряжения);

2) нестабильная:

- впервые возникшая,

- вариантная,

- прогрессирующая стенокардия.

Опасность нестабильной стенокардии в том, что она может перейти в инфаркт миокарда.

Для купирования болевого синдрома при стенокардии используют сублингвальный прием нитроглицерина (0,5 мг). Если в течение 5 минут боль не купировалась, нитроглицерин применяют повторно. В случае неэффективности данных мероприятий необходимо исключать инфаркт миокарда.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС

ЦЕЛЬ:

• улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВКС);

• уменьшение выраженности – устранение симптомов заболевания.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

• немедикаментозный – воздействие на факторы риска

- гиполипидемическая диета,

- прекращение курения,

- физическая активность;

• медикаментозный:

- антиангинальная терапия – нитраты, -блокаторы,

- антагонисты кальция - верапамил, делтиазем,

- дезагреганты – профилактика ИМ и ВКС,

- гиполипидемическая терапия – статины;

• хирургический – коронарная ангиопластика, шунтирование – по показаниям.

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Первичная – выявление лиц с высоким риском развития ИБС, воздействия на факторы риска:

• отказ от курения;

• коррекция гиперлипидемии – диета, медикаменты;

• коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена;

• снижение массы тела;

• занятие физической культурой;

• отказ от применения гормональных контрацептивов.

Вторичная – те же мероприятия + адекватное постоянное медикаментозное лечение ИБС.

32. Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические варианты начала инфаркта миокарда, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушению функции сердца.

ЭТИОЛОГИЯ

В 96% случаев - атеросклероз коронарных артерий, а так же спазм коронарных артерий, как правило, на фоне сформировавшегося атеросклероза.

ПАТОГЕНЕЗ

• органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротической бляшкой;

• динамическая обструкция (спазм) коронарных артерий, причина которой: стимуляция α-адренорецепторов, дисфункция эндотелия, снижение продукции простациклинов и NO;

• снижение расширения коронарных артерий под влиянием местных метаболических вазодилататоров (аденозин);

• повышение агрегации тромбоцитов вследствие гиперфункции тромбоксана;

• межкоронарное обкрадывание при развитых коллатералях;

• недостаточность коллатерального кровообращения (особенно в молодом возрасте);

• активация перекисного окисления липидов;

• иммунологические механизмы - появление антител к миокарду и атерогенным липопротеинам;

• нарушение продукции эндогенных опиаты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

• внезапная коронарная смерть;

• стенокардия;

• инфаркт миокарда;

• постинфарктный кардиосклероз;

• нарушение сердечного ритма;

• сердечная недостаточность;

«немая» форма ИБС (субклиническая).

ИНФАРКТ МИОКАРДА – это ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В 90% случаев инфаркт миокарда развивается вследствие тромбоза коронарных артерий на фоне атеросклеротических изменений. Реже - неатеросклеротические изменения:

• спазм коронарных артерий;

• тромбоз при артериитах, амилоидозе;

• расслоение коронарной артерии;

• аномалии венечных артерий;

• миокардиальные мышечные мостики.

Указанные факторы приводят к острой ишемии миокарда с формированием:

• зоны некроза;

• зоны гиперкинеза и гипертрофии миокарда;

• зоны «жизнеспособного миокарда» (оглушённый и спящий миокард).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда нужно заподозрить, если:

• боль за грудиной необычной интенсивности;

• боль длится более 15-20 минут;

• боль не купируется нитроглицерином;

• боль волнообразного характера;

• широкая иррадиация боли;

• боль сопровождается возбуждением, страхом смерти, беспокойством больного.

ДРУГИЕ ЖАЛОБЫ:

• одышка;

• тошнота, рвота;

• боли в животе;

• головокружение;

• потеря сознания;

• внезапно возникшая слабость.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

1. Типичный, ангинозный вариант (описан выше).

2. Абдоминальный вариант:

   • боль, жжение в эпигастрии;

   • тошнота, рвота;

   • метеоризм.

Отличие от других болей в брюшной полости в том, что боль носит волнообразный характер. Этот вариант течения характерен для заднедиафрагмальной локализации инфаркта миокарда.

3. Астматический вариант – приступ удушья при отсутствии типичных ангинозных болей; чаще у пожилых людей, на фоне перенесенного инфаркта миокарда.

4. Аритмический вариант – пароксизмальные аритмии, чаще пароксизмы желудочковой тахикардии, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия. Боли при этом, как правило, нет.

5. Церебральный вариант:

   • транзиторная ишемия мозга;

   • обморок.

Боли, как правило, нет.

6. Малосимптомный или бессимптомный вариант.

Клиническая картина инфаркта миокарда представлена, как правило, двумя синдромами:

- синдром острой коронарной недостаточности;

- резорбционно – некротический синдром – обусловлен всасыванием продуктов распада кардиомиоцитов – симптомы интоксикации – субфебрилитет, слабость, тахикардия.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

• Больной возбужден, беспокоен, мечется, появляется страх смерти.

• Кожа бледная, покрыта холодным потом, цианоз губ.

• Субфебрильная лихорадка.

• Тахипноэ, влажные хрипы в нижних отделах легких при развитии левожелудочковой недостаточности.

• Тахикардия – если стабильная в первые сутки – плохой прогноз.

• Брадикардия – при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка;

• Ослабление I тона, при тахикардии его усиление.

• Акцент II тона на легочной артерии.

• Появление III тона - «ритм галопа»: протодиастолический – плохой прогноз, пресистолический – при АВ-блокаде.

• Мягкий систолический шум на верхушке вследствие дисфункции папиллярных мышц - сохраняется не более 24 часов.

• Более выраженный и продолжительный систолический шум свидетельствует об осложнении инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц).

• Шум трения перикарда – вследствие развития фибринозного перикардита у большинства больных с передним инфарктом миокарда через 3-е суток после его развития.

• АД может быть как повышено (активация САС), так и снижено, в основном систолическое, из-за развития сердечной недостаточности.

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИМ)

ОСТРЕЙШИЙ – от нескольких минут до двух часов – ишемия миокарда, некроз еще не развился; характерна интенсивная боль.

ОСТРЫЙ – от нескольких часов, до 10-14 дней. Образование некроза, боль проходит; резорбционно – некротический синдром.

ПОДОСТРЫЙ – от 10 дней до 2 месяцев. Рубцевание очага некроза. Боли нет.

Исчезает резорбционно – некротический синдром. Опасен осложнениями.

РУБЦЕВАНИЯ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

РАННИЕ – в острый период:

• кардиогенный шок;

• кардиогенный отек легких;

• разрыв межжелудочковой перегородки;

• отрыв сосочковых мышц – острая митральная недостаточность.

• аритмии.

ПОЗДНИЕ – в подострый период:

• тромбоэмболии;

• аневризма левого желудочка – локальное парадоксальное его выбухание, диагностика - ЭхоКГ, на ЭКГ – «застывшая картина острого периода»;

• постинфарктный синдром – синдром Дресслера – через 2-11 недель после начала инфаркта – аутоиммунные процессы – перикардит – плеврит – пульмонит.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Существует 3 группы показателей:

1. Показатели, характеризующие факторы риска атеросклероза;

2. неспецифические показатели стрессовой реакции и некроза сердечной мышцы;

3. «кардиоспецифические» показатели гибели кардиомиоцитов.

К первой группе относятся лабораторные признаки атеросклероза. Вторая группа – лейкоцитоз 12-15х10⁹/л, максимален на 2–4 день ИМ, снижается к концу недели. Повышается СОЭ со 2 – 3 дня. К концу первой недели ИМ графические изображения уровня лейкоцитов и СОЭ пересекаются – «симптом ножниц»; - повышение ₂-глобулинов, фибриногена.

Третья группа – биомаркеры гибели кардиомиоцитов - кардиоспецифические ферменты, высвобождающиеся из некротизированных клеток миокарда; наиболее значимые лабораторные критерии. К ним относят:

• Миоглобин – наиболее ранний показатель – повышается через 2 часа ИМ.

• Тропонины I и Т – «золотой стандарт» диагностики ИМ – высокочувствительные (повышаются и при мелкоочаговом ИМ) и специфичны (только при ИМ); но не являются ранними критериями ИМ – повышаются через 4 – 6 часов после начала ИМ, остаются высокими 1 - 2 недели. Если в первые часы ИМ уровень тропонинов нормальный, то необходимо повторить анализ через 6 – 12 часов.

• Креатинфосфокиназа – МВ-фракция – специфична, но не чувствительна – повышается только при крупноочаговых ИМ.

• Определение уровня АсТ, ЛДГ не входит в обязательную диагностическую программу при ИМ, поскольку эти ферменты неспецифичны (повышаются и при других состояниях). Их использование оправдано при невозможности определения кардиоспецифических ферментов, их высокий уровень может лишь подтвердить Им при наличии других диагностических критериев.

• Исследование гемостаза – гиперагрегация тромбоцитов, снижение антитромбина III.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

ЭКГ – обязательный диагностический метод.

При ИМ выявляются:

• признаки ишемии миокарда: высокий заостренный зубец Т (коронарный) - может быть отрицательный при субэпикардиальной и трансмуральной ишемии и положительный при субэндокардиальной ишемии;

• признаки повреждения миокарда – смещение сегмента ST более 1mm:

- ниже изолинии – субэндокардиальное повреждение;

- выше изолинии – субэпикардиальное, трансмуральное повреждения;

• признаки некроза миокарда:

- патологический зубец Q – ширина более 30 мм, амплитуда более ¼

R – нетрансмуральный некроз;

- комплекс QS (трансмуральный некроз).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИБС

ЦЕЛЬ:

• улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВКС);

• уменьшение выраженности – устранение симптомов заболевания.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:

• немедикаментозный – воздействие на факторы риска

- гиполипидемическая диета,

- прекращение курения,

- физическая активность;

• медикаментозный:

- антиангинальная терапия – нитраты, -блокаторы,

- антагонисты кальция - верапамил, делтиазем,

- дезагреганты – профилактика ИМ и ВКС,

- гиполипидемическая терапия – статины;

• хирургический – коронарная ангиопластика, шунтирование – по показаниям.

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Первичная – выявление лиц с высоким риском развития ИБС, воздействия на факторы риска:

• отказ от курения;

• коррекция гиперлипидемии – диета, медикаменты;

• коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена;

• снижение массы тела;

• занятие физической культурой;

• отказ от применения гормональных контрацептивов.

Вторичная – те же мероприятия + адекватное постоянное медикаментозное лечение ИБС.