90. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика.

это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

1. ПОНРП (преждеврем отслойка нормально распол плаценты) (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

2. Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

3. Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

4. Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

· 1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. увеличение протромбинового индекса. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

· 2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, местных инъекций, порезов, травм, затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

1. Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

2. Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

3. Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

· гепарин (антикоагулянт прямого действия) в/в 5 тыс ЕД;

· гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

4. Антиагреганты :

· трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

5. Компонентная терапия (только после введения гепарина):

· криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

· тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

6. Фибринолитическая терапия:

· никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день. для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

91. Кровотечение во второй половине беременности. Причины. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

причины:

• предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.

• Повреждения эндометрия-воспаление, миома,КС, аборты.

эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.

Диагностика:жалобы, анамнез, ф-ры риска:отягощ акушерск анамнез (ранее предлежание плаценты, рубец на матке, высок паритет, старше 40) УЗИ(предлежание-полное,частичное,краевое,низко располож плацента)

Предлежание-алые выделения, матка безболезн,высокое стояние предлеж части плода,неправильное положение плода

Тактика: найти причину, обнаружение предлежащей плаценты-выбор оптимального срока родорозрешения для КС

При массивной кровопотере-малое КС, при незначительных-сохранение беременности

Постельн режим, спазмолитики, СЗП,дезагреганты-трентал, дицинон

Отслойка –кровотеч,боль в животе, гипертонус матки,болезненность, гипоксия плода. Срочное КС

инфузионно-трансфузионн терапия-факторы свертывания, СЗП.