Патология паращитовидных желез

1. Гипопаратиреоз

 врожденное недоразвитие или отсутствие ПЩЖ;

 идиопатический (аутоиммунного генеза, часто в сочетании с гипокортицизмом);

 послеоперационный, развившийся в связи с удалением ПЩЖ, нарушением кровоснабжения и иннервации;

 лучевые повреждения, экзо- и эндогенные (дистанционная лучевая терапия, лечение заболевания щитовидной железы радиоактивным йодом);

 повреждения ПЩЖ при кровоизлиянии, инфаркте;

 инфекционные повреждения.

Основные проявления - тетания, ларингоспазм, при длительном течении - катаракты, кальциноз мозговых артерий.

2. Псевдогипопаратиреоз (дефицит рецепторов к гормону при нормальном его уровне в крови)

 1 тип - нечувствительность органов-мишеней к ПТГ, зависимая от аденилатциклазы;

 2 тип - нечувствительность органов-мишеней к ПТГ, независимая от аденилатциклазы, возможно, аутоиммунного генеза.

3. Гиперпаратиреоз

a) Первичный

 гиперфункционирующая аденома или карцинома ПЩЖ;

 гиперплазия ПЩЖ;

 множественная эндокринная неоплазия 1 типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера);

 множественная эндокринная неоплазия 2 типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).

b) Вторичный - вторичная гиперплазия и гиперфункцияция ПЩЖ при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии.

1. почечная патология (ХПН, тубулопатия (типа Фанкони), почечный рахит);

1. кишечная патология (синдром нарушенного кишечного всасывания);

1. костная патология (остеомаляция сенильная, идиопатическая, болезнь Педжета);

1. недостаточность витамина D (заболевания почек, печени, наследственные ферментопатии);

1. злокачественные заболевания (миеломная болезнь).

c) Третичный - автономно функционирующая аденома ПЩЖ, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза (по принципу "гиперфункция-гиперплазия-опухоль").

d) Псевдогиперпаратиреоз - продукция ПТГ опухолями непаратиреоидного происхождения.

Клинически гиперпаратиреоз долго не проявляется. Мобилизация кальция из костей приводит к их деминерализации, возникновению костных кист. Гиперкальциемия ведет к нефрокальцинозу, нефролитиазу, осложняющемуся инфекцией.

Патология секреции паращитовидной железы поддается коррекции пока только в случае ее снижения, обычно возникающей при удалении зоба (ошибочное удаление мелких паращитовидных желез) или злокачественных опухолей этой области. Коррекция проводится в виде заместительной терапии препаратом этого гормона (паратиреоидин).

94. – Основные синдромы поражения нервной системы и их этиология. Понятие воспалительных, дегенеративных, демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Нарушение нервно-мышечной передачи.

Денервационный синдром - комплекс изменений, возникающих в постсинаптических нейронах, органах и тканях в связи с выпадением нервных влияний на эти структуры.

Денервация может возникать не только после перерыва нерва, но и при многих формах патологии, под влиянием фармакологических средств, нарушающих нервные влияния, блокады нейрорецепторов.

В мышце денервационный синдром проявляется исчезновением концевой пластики на мышечном волокне, где сосредоточен весь холинергический аппарат, и появлением вместо нее ацетилхолиновых рецепторов на всем протяжении мышечного волокна   чувствительность волокна к ацетилхолину  реакция мышечных волокон на поступающий к ним из разных источников ацетилхолин  фибриллярные подергивания денервированной мышцы

При денервации имеет место своеобразный «возврат» мышечной ткани к эмбриональным стадиям развития. Отсутствие концевой пластинки и наличие множественных рецепторов на мышечном волокне - явления, которые имеют место на ранних стадиях развития нервно-мышечного аппарата. Кроме того, в денервированной мышце появляется спектр ферментов эмбрионального типа. Этот эффект является результатом выпадения контролирующих, трофических влияний нерва, вследствие чего происходит растормаживание генетического аппарата мышечных волокон.

Общей закономерностью денервационного синдрома является повышение чувствительности денервированных структур, причем не только к медиаторам, но и к другим биологически активным веществам, а также к фармакологическим средствам.

Денервационный синдром во внутренних органах менее выражен, поскольку эти органы, в частности сердце, обладают достаточной автономией. Однако реактивные способности денервированных органов и диапазон их регуляции изменены. Эти особенности отмечаются в трансплантированных органах.

Деафферентация нейрона - выключение афферентации (импульсации, поступающей в нейрон, из какого бы источника она ни происходила), является по существу денервацией нейрона.

Полной деафферентации нейрона не происходит, так как нейроны ЦНС обладают огромным количеством входов, по которым поступает импульсация из различных источников.

Однако и при частичной деафферентации возникает повышение возбудимости нейрона и нарушение тормозных механизмов.

В эпилептических очагах имеется значительное количество деафферентированных нейронов. Деафферентация группы нейронов является одним из механизмов образования генераторов патологически усиленного возбуждения. Деафферентация, обусловленная перерезкой седалищного нерва, ведет к образованию первичного генератора в дорсальных рогах спинного мозга, что связано с деафферентацией вышележащих уровней ЦНС.

Под феноменом деафферентации часто, особенно в клинике, подразумевают синдромы, связанные с выпадением чувствительности в связи с отсутствием стимуляции с периферии. При этих условиях могут наблюдаться также изменения локомоции в виде нарушения точности движений. Кроме того, как показано в эксперименте, при обширной деафферентации конечность может двигаться в такт с дыханием, глотанием и пр. Это явление связано с нарушением торможения, растормаживанием и повышением возбудимости деафферентированных спинальных нейронов.

При обширном выпадении нескольких видов чувствительности (например, зрения, обоняния и слуха) у больного может возникнуть практически постоянный сон.

Расстройства нервной трофики

Нервная трофика - трофические влияния нейрона, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность иннервируемых им структур других нейронов и тканей.

Иннервируемые структуры, со своей стороны, оказывают трофические влияния на иннервирующий их нейрон.

Нейрон и иннервируемая им структура образуют регионарный трофический контур, в котором происходит постоянный обоюдный обмен трофическими факторами, называемыми трофогенами. Повреждение трофического контура в виде нарушения или блокады идущего в обоих направлениях аксоплазматического тока ведет к возникновению дистрофического процесса не только в иннервируемой структуре (мышце, коже, других нейронах), но и в ин-нервирующем нейроне. Мажанди впервые (1824 г.) показал, что перерезка первой ветви тройничного нерва у кролика вызывает возникновение язвенного кератита.

Дистрофические язвы возникают вследствие дефицита в денервированных тканях трофических факторов, контролирующих генетический аппарат. В этих условиях происходит нарушение деятельности генома денервированных структур, в результате чего нарушается синтез белков и не восполняются разрушающиеся внутриклеточные структуры. Наряду с этим растормаживаются супрессивные в норме гены, появляются новые белки и прочие признаки денервационного синдрома.

К трофическим факторам относятся разного рода белки, способствующие росту, дифференцировке и выживанию нейронов, например фактор роста нервов, фактор роста фибробластов и др. разнообразные по своему составу, молекулярной массе и свойствам белки. При многих болезнях нервной системы, особенно при так называемых болезнях старости (например, болезнь Альцгеймера), имеет место снижение содержания трофических факторов.

В патогенезе поражений нервной системы важную роль могут играть патогенные трофические факторы (патотрофогены), возникающие в патологически измененных клетках и индуцирующие патологические состояния. Так, в эпилептизированных нейронах могут возникать вещества, которые, поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, индуцируют у них эпилептические свойства. В механизмах «запрограммированной смерти» нейронов принимают участие патологические белки - дегенерины. Роль патотрофогена играет, по-видимому, -амилоид, находящийся в большом количестве в бляшках в мозговой ткани при болезни Альцгеймера.

95. – Нарушения биоэлектрической активности нейронов. Электроэнцефалографическая оценка функционального состояния мозга.

Энергетический дефицит и функции нейрона

Потребность нейронов в энергообеспечении очень высокая, и энергетический дефицит ведет к дегенерации нейрона, которая может завершиться его гибелью.

Главными условиями развития энергетического дефицита являются недостаток кислорода и значительное повреждение митохондрий, в которых синтезируется АТФ.

Причиной дефицита может быть также недостаток субстрата окисления глюкозы. Нейроны мозга, в частности коры, не имеют запасов глюкозы и потребляют ее непосредственно из крови, поэтому они особенно чувствительны к гипогликемии.

При глубоком нарушении окислительного фосфорилирования и синтеза макроэргов источником энергии становится анаэробный гликолиз. Он имеет компенсаторный характер, однако его эффект не может восполнить дефицит энергии. К тому же нарастающее повышение содержания молочной кислоты в мозге отрицательно влияет на деятельность нейронов, усугубляет отек мозга.

Гипоксия, ишемия и функции нейрона

В связи с высокой потребностью в энергии нейроны и центральная нервная система в целом требуют значительного кислородного обеспечения.

На ранних этапах острой ишемии и при хронической нелетальной ишемизации возникает гиперактивация нейронов:

1. Ишемия  ослабление или выпадение тормозных механизмов (чувствительных к гипоксии)  растормаживание нейронов  гиперактивация нейронов.

1. Ишемия  дефицит АТФ  недостаточность Nа/К-насоса  вход Na⁺  деполяризация нейронов  раскрытие потенциал-зависимых Ca/Na-каналов  входу Са²⁺  деполяризация нейронов  гиперактивация нейронов.

1. Ишемия  дефицит АТФ  недостаточность Nа/К-насоса  вход Na⁺  вход воды и набухание нейрона и митохондрий.

1. Усиленное выделение глутамата деполяризующимися нервными окончаниями + нарушение его энергозависимого обратного захвата нервными окончаниями и глией   содержания глутамата в синаптической щели  активация НМДА-рецепторов (N-метил-D-аспартатрецепторов)  раскрытие НМДА-зависимых Ca/Na-каналов  усиленный вход Na⁺ и Са²⁺  прямая деполяризация нейронов  гиперактивация нейронов.

В дальнейшем в повышении осмолярности нейрона, усиливающей вход воды в нейрон и его набухание, принимают участие лактат, неорганический фосфор и др. вещества.

Из-за энергетического дефицита страдают энергетически зависимые процессы «откачки» кальция из клетки и его «закачки» во внутриклеточные депо Са-зависимой АТФазой. Чрезмерное содержание Са²⁺ способствует растормаживанию и гиперактивации нейронов, вызывает усиленный фосфолипазный гидролиз и протеолиз и в связи с этим - повреждение внутриклеточных мембран и разрушение внутриклеточных структур, способствует усилению энергетического дефицита. При нарастании интенсивности и длительности указанных процессов возникает необратимая дегенерация и гибель нейрона.

Процессы эндогенного повреждения нейронов могут развиваться и приводить к гибели нейронов и после прекращения ишемии, в условиях реперфузии, а также после прекращения действия одного только глутамата в достаточно высокой концентрации («глутаматный удар»), который вызывает изменения, подобные ишемическим эффектам.

В механизмах этой, так называемой «отсроченной гибели» нейрона важную роль играет повышение содержания Са²⁺ в нейроне. В начале процесса эффективное действие могут оказать блокаторы Са²⁺ и антагониста НМДА-рецепторов, что свидетельствует о значении продолжающейся активации НМДА-рецепторов и входа Са²⁺ в нейрон.