Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ответы на экзам.doc
Скачиваний:
50
Добавлен:
26.10.2018
Размер:
1.4 Mб
Скачать

Факторы агрессии

  1. Усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты (Шварц, 1910 г.: «без кислоты нет язвы») и пепсина.

  1. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс). Липаза и желчь, в состав которой входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота оказывают повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.

  1. Экзогенные химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием: НПВП, этанол (особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка), никотин повреждает микроциркуляторное русло слизистой, подавляет секрецию поджелудочной железой бикарбонатов.

  1. Инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки бактерией H. pylori.

  1. Газовый и негазовый ацидоз (хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность).

  1. Гормоны АПУД-системы (гистамин, гастрин, кишечные гормоны).

Факторы защиты

  1. Защитные функции слизи.

 концентрация и удержание НСО3- у поверхности париетальных клеток;

 предотвращение контакта клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;

 обволакивание только что проглоченных частичек пищи, смазывание покрова желудка, т.е. предохранение его от повреждений грубой пищей;

 частичная нейтрализация Н+ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;

 захват бактерий поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

  1. Защитный слой эпителиальных клеток и его активная регенерация (препятствует - катаболическое действие глюкокортикоидов при стрессе).

  1. Секреция бикарбонатов в желудке. Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО2 и Н2О в НСО3- и H+. NaНСО3 поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО3-/Cl--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО3- в неактивный слой слизи.

  1. Микроциркуляция крови в слизистой оболочке (возможны острые стрессорные язвы желудка при кровопотерях).

  1. Цитопротекция - способность простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка (стимулируют продукцию НСО3- и слизи, усиливают кровоток в слизистой оболочке, подавляют обратную диффузию ионов Н+ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулируют восстановление поверхностного эпителия).

  1. Секретин, соматостатин.

  1. Иммунная защита.

75. – Этиология и патогенез панкриотитов. Расстройства кишечной секреции и моторики.

Воспалительные процессы в ткани поджелудочной железы приводят к развитию панкреатита, который может быть острым и хроническим.

Острый панкреатит

В этиологии острого панкреатита существенное значение придают:

  1. злоупотреблению алкоголем,

  1. перееданию жирной пищи,

  1. желчным камням и полипам просвета поджелудочной железы,

  1. механическому повреждению,

  1. инфекциям и интоксикациям.

Наиболее разработанной гипотезой патогенеза острого панкреатита является теория самопереваривания.

В результате действия этиологических факторов происходит повышение секреции панкреатического сока и нарушение его оттока из поджелудочной железы.

Согласно ей протеолитические ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и фосфолипаза А2) активируются не в кишечнике, а в поджелудочной железе под воздействием этиологических факторов острого панкреатита  активированные ферменты (особенно трипсин) переваривают собственные ткани железы  отек, интерстициальные кровотечения, повреждение сосудов, некрозу паренхиматозных клеток.

Активируются и высвобождаются брадикининовые пептиды и другие сосудоактивные вещества (гистамин, серотонин)  выраженные нарушения в микроциркуляторном русле не только железы, но и микроциркуляции всего организма. В конце концов может развиться некротизирующий панкреатит. В тяжелых случаях развивается панкреатический шок.

Хронический панкреатит

Основные этиологические факторы действуют или непосредственно на ацинарные клетки железы, вызывая их повреждение и некроз (например, алкоголь или лекарства), или способствуют повышению давления в протоках железы (желчно-каменная болезнь, дуоденальные факторы). Все это приводит к внутрипанкреатической активации протеолитических ферментов железы, аутолизу клеток железы, активации кининовой системы и нарушению процессов микроциркуляции, отеку интерстициальной ткани железы. Хронизации воспалительного процесса способствуют иммунологические нарушения, нарушения антигенного состава клеток железы и включение патологических иммунных реакций. У больных в фазы обострения процесса наблюдается феномен "уклонения" ферментов в общий кровоток, что приводит в свою очередь к ряду системных нарушений.

76. – Печеночная недостаточность. Патогенетические варианты. Нарушение обмена веществ при печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность (ПН)синдром, характеризующийся снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

ПН делится на виды по следующим признакам:

  1. По числу нарушенных функций:

 парциальная;

 тотальная.

  1. По течению:

 острая;

 хроническая.

  1. По исходу:

 летальная;

 нелетальная.

Причины печеночной недостаточности

1. Патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях:

 гепатиты: вирусные, бактериальные, токсогенные;

 дистрофии (гепатозы);

 циррозы;

 опухоли печени;

 паразитарные поражения ее;

 генетические дефекты гепатоцитов;

 камни, опухоли, воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом.

  1. Внепеченочные патологические процессы:

 шок, в том числе послеоперационный;

 сердечная недостаточность;

 общая гипоксия;

 почечная недостаточность;

 белковое голодание;

 гипоавитаминоз Е;

 дефицит селена;

 эндокринопатии, в частности острая недостаточность надпочечников.

Патогенез печеночной недостаточности

Действие этиологического фактора  изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов  усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов  частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости  выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток  освобождение поврежденными макрофагами фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени  образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в:

  1. гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;

  1. гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности (ПН) - неустойчивый уровень глюкозы крови.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:

  1. превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;

  1. образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП (-липопротеипды)).

  1. образование холестериновых и пигментных камней: черные – билирубинат кальция, коричневые – билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене включает:

  1. снижение синтеза гепатоцитами альбуминов  гипоальбуминемия и гипоонкия крови, что на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;

  1. диспротеинемия - снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов.

  1. уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина)  развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);

  1. снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. Дефицит -кетоглутаровой к-ты  снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланин-трансаминазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминов состоит в:

  1. снижении всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;

  1. уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А);

  1. торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим А, из витамина B1 - кокарбоксилазы пирувата).

77. – Виды, механизмы возникновения и дифференциальная диагностика желтух.

Желтухи

Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.

  1. камни в желчевыводящих путях;

  1. воспаление желчевыводящих путей;

  1. паразиты в желчном пузыре;

  1. дискинезия желчевыводящих путей;

  1. опухоли, в т.ч головки поджелудочной железы.

Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки  желчь и находящийся в ней связанный билирубин-диглюкуронид (БДГ) задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь  в крови повышается содержание БДГ  в силу растворимости его в воде проходит через почечный фильтр  БДГ выделяется с мочой.

В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Причины (см. раздел «Гемолитические анемии»).

Гемолиз  в РЭС повышен распад эритроцитов  увеличивается количество свободного билирубина, его содержание в крови повышается  повышенное количество поступает в печень  образуется больше, чем в норме связанного билирубина (БДГ)  БДГ в большем количестве поступает в желчные пути, а оттуда в кишечника  в большем количестве образуется уробилиноген (УБ) и стеркобилиноген (СБ)  УБ в большем количестве поступает в печень, оттуда в кровь и выделяется с мочой, в кале повышается содержание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина.

Нарушение внутрипеченочного кровотока при сер­дечной недостаточности или при портокавальном шунтировании также нарушает доставку билирубина к гепатоцитам и приводит к небольшой неконъюгированной гипербилирубинемии.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно.

Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия.

В фазе обострения происходят некротические процессы в печени  повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров  снижение захвата Бсв., обратное поступлению в кровь БДГ  выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов), снижение стеркобилина в кале.

По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жильбера и в ответ на прием некоторых препа­ратов, например рифампицина.

Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорож­денных при синдроме Жильбера и синдроме Криглера-Найяра I и II типов.

Дифференциальная диагностика различных типов желтух

Гемолитическая (надпеченочная)

Паренхиматозная (печеночная)

Механическая (подпеченочная)

Прямой билирубин крови

норма

повышен

повышен

Непрямой билирубин крови

повышен

повышен

повышен

Билирубиноген мочи

не определяется

определяется

определяется

Уробилиноген мочи

понижен

повышен

понижен

Стеркобилин кала

повышен

понижен

понижен

78. – Энзимопатии при патологии печени. Ферменты-маркеры повреждения гепатоцитов и холестаза.

Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов.

Сывороточные энзимные тесты оценки холестаза

Ферменты

Референтные пределы

Щелочная фосфатаза (ЩФ)

1,63 – 4,65 мккат/л

Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ)

0,20 – 0,60 мккат/л

Лейцинаминопептидаза (ЛАП)

1,90 – 4,00 мккат/л

Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.

Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.

Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.