Глава 7. Терапия антидепрессантами 315

стандартные антидепрессанты (различие соста­вило 12%).

Обзор литературных данных также под­твердил результаты наших предварительных исследований. Побочное действие этого препа­рата было незначительным по сравнению с побочным действием гетероциклических анти­депрессантов. Однако, в связи с незначительно­стью выборок больных в большинстве исследо­ваний, можно было говорить только о тенден­ции в пользу эффективности САМ по сравне­нию с гетероциклическими антидепрессантами. К сожалению, сложности в разработке устойчи­вой формы препарата для перорального приме­нения препятствуют дальнейшим планам по его внедрению в клинику.

ВЫБОР АНТИДЕПРЕССАНТА

При выборе антидепрессанта необходимо учи­тывать следующие факторы:

• Предпочтительность монотерапии во всех случаях, когда это возможно.

• Безопасность и переносимость препарата (следует иметь в виду, что это разные поня­тия: препарат может быть безопасен в при­менении, но плохо переносится больным, и, наоборот, препарат может хорошо перено­ситься больным, но обладать очень низким порогом токсичности дозировки).

• Принадлежность конкретного препарата к определенному классу лекарственных ве­ществ и спектр его действия.

• Вероятность фармакокинетического и фар-макодинамтеского взаимодействий в целях максимально возможного снижения отрица­тельного лекарственного взаимодействия с другими средствами и различными патологи­ческими процессами.

•^! Удобство в применении (с точки зрения лег­кости достижения оптимальной дозировки и соблюдения больным терапевтического ре­жима).

• Уверенность в целесообразности его приме­нения, которая в свою очередь основана на следующих факторах:

• Продолжительность (месяцы, годы) пре­дыдущего приема этого препарата.

• Сведения о числе и качестве проведенных контролируемых испытаний данного пре­парата, включая информацию о его эффек­тивности при лечении тяжелого или уме­ренного депрессивного эпизода.

• Общее число больных, принимавших этот препарат, а также их возрастные харак­теристики, соматический статус и приме­нение сопутствующих назначений.

• Стоимость препарата и экономическая эффективность его применения.

• Наличие сопутствующей психотической сим­птоматики, предполагающей дополнитель­ное назначение антипсихотических препара­тов или электросудорожной терапии.

При первичном выборе препарата полезно учитывать определенные клинические показа­тели:

• Если больной или его родственники уже име­ют положительный опыт приема какого-либо антидепрессанта, то именно этот пре­парат следует рассматривать как средство первого выбора.

• Назначение препаратов с выраженным седа-тивным действием (амитриптилин, доксепин или тразодон) в случае преобладания в кли­ническом состоянии больного бессонницы и ажитации может быть предпочтительным в начале процесса лечения, однако в дальней­шем, после нормализации сна, эти препара­ты могут вызывать нежелательную чрезмер­ную седацию больных.

• Некоторые специалисты советуют при лече­нии заторможенных больных использовать препараты, обладающие незначительным се-дативным действием (протриптилин, дезип-рамин, бупропион, флуоксетин, сертралин), но другие считают подобные рекомендации не столь очевидными.

• У больных с сопутствующими сердечно-со­судистыми заболеваниями или предрасполо­женных к возникновению антихолинерги-ческих побочных явлений (больные пожилого возраста или страдающие диабетом) целесо­образнее применять препараты, не оказыва­ющие значительного действия подобного плана (дезипрамин, тразодон, бупропион, SSRI, венлафаксин, нефазодон).

316 Принципы и практика психофармакотерапии

• Депрессивным больным с расстройствами приема пищи (анорексия или булимия) или с указаниями в анамнезе на судорожные при­ступы не следует назначать бупропион или мапротилин в связи с повышенным риском возникновения судорожных явлений

• Больным с высоким риском суицидального поведения следует назначать препараты с минимальным риском летального исхода при их передозировке или при взаимодействии с чрезмерными дозировками других препара­тов (например, сертралин, венлафаксин).

Классы антидепрессивных препаратов

С учетом вышесказанного врач должен выраба­тывать определенную логику и схему в своих подходах к назначению антидепрессивной те­рапии. В настоящее время по признаку меха­низма действия выделяются несколько классов антидепрессантов (табл. 7.16).

Различные механизмы антидепрессивного действия и соответственно их разные клини­ческие проявления, а также различия в показа­телях безопасности и переносимости препара­тов являются несомненным преимуществом при выборе лечения. Подобная информация по­зволяет подобрать наиболее оптимальный те­рапевтический режим конкретному больному.

При клиническом подборе индивидуальной дозировки гетероциклических антидепрессан­тов можно рассчитывать на формирование по­ложительной терапевтической реакции у 60-70% депрессивных больных, а картины полной ремиссии — у 20-40% больных. Если же подбор дозировки осуществляется с помощью лекар­ственного мониторинга, то этот процент может быть еще выше [122].

Применение избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает у боль­ных такой же процент положительных терапев­тических реакций и качественной ремиссии, что и гетероциклические антидепрессанты. При

Таблица 7.16.

Классификация антидепрессантов по химической структуре и механизму действия