Глава 7. Терапия антидепрессантами 345

токсического действия трициклических антидепрессантов.

При концентрации ТЦА до 250 нг/мл ред­ко возникают побочные явления со стороны ЦНС у депрессивных больных без какой-либо органической патологии. Однако при превыше­нии этого порога у больных появляются асим-птоматические, неспецифические изменения на электроэнцефалограмме [6]. При уровне кон­центрации свыше 450 нг/мл возрастает риск развития расстройств сознания и судорожных явлений [7].

Судорожная реакция, вызванная действием ТЦА, обычно возникает как однократный гене-рализованный приступ, не сопровождающийся продромальными симптомами. Частота появле­ния судорожных приступов при назначении стандартных дозировок препаратов у больных без сопутствующей эпилептической патологии оценивается в 0,5% [8]. При оценке восьми слу­чаев судорожных приступов, вызванных дей­ствием ТЦА, в течение стандартной химиотера­пии ни у одного больного не выявлялось ника­ких дополнительных факторов риска, кроме высокого уровня концентрации препаратов в крови при среднем значении 734±249 нг/мл [7]. Аналогично, Tamayo и др. сообщили о двух слу­чаях судорожных приступов у больных на фоне лечения ТЦА, уровень концентрации которых составил 1209±485 нг/мл [9].

Коматозный синдром, в отличие от судо­рожных приступов и делириозных расстройств сознания, редко развивается как осложнение терапии трициклическими антидепрессантами. Это объясняется медленным нарастанием ток­сических концентраций препаратов и своевре­менная отмена препаратов при появлении у больного признаков выраженной сомнолент-ности. Тем не менее оценка случаев острой пе­редозировки трициклических антидепрессан­тов позволяет предположить, что порог концен­трации препарата, необходимый для развития признаков коматозного расстройства, составля­ет 1000 нг/мл [10]. Следует учитывать, что при таких значениях концентрация препарата не является равновесной. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что центральное токси­ческое действие ТЦА зависит от уровня кон-

центрации препарата. Можно также указать на значение раннего выявления и предотвращение описанных осложнений.

Токсическое действие

на сердечно-сосудистую систему

Действие ТЦА на сердечно-сосудистую систе­му достаточно полно изучалось в ходе иссле­дований in vitro и in vivo на лабораторных жи­вотных [11]. Лекарственный мониторинг позво­ляет предотвратить ятрогенное кардиотокси-ческое действие, поскольку ТЦА влияют на внутрисердечную проводимость при уровне концентрации, выше верхнего уровня терапев­тического порога.

Нарушения сердечной проводимости чаще возникают у больных с предрасположенностью к сердечным заболеваниям, однако они также могут возникнуть и у соматически благополучных больных при уровне концентрации антидепрес­сантов, превышающем терапевтический порог. При уровне концентрации ТЦА в 200 нг/мл обыч­но возникает асимптоматическое, клинически незначительное замедление проводимости в пучке Шса [12]. При уровне концентрации де-зипрамина и имипрамина свыше 350 нг/мл у 70% соматически благополучных больных были обнаружены явления предсердие-желудочковой блокады I степени [13-14]. Данные о случаях передозировки ТЦА свидетельствуют, что тяже­лая аритмия наступает при средней концентра­ции препарата в 1275±290 нг/мл, а остановка сердца — 1700±150 нг/мл [10]. Это кардиоток-сическое действие может возникать и при мень­ших значениях концентрации препарата, ког­да она достигает равновесного состояния в кро­ви, поскольку при острой передозировке не успевает установиться равновесие между кон­центрацией лекарственного вещества в крови и функциональной ткани.

Резюме

Комплексный анализ результатов терапевтичес­ких исследований позволяет лучше представить характер возникновения побочных влияний терапии трициклическими антидепрессантами на центральную нервную и сердечно-сосудис-