Глава 7. Терапия антндспрессантами 3s3

(например, серотонинергических антидепрес­сантов), мы рекомендуем переключение на ан­тидепрессанты другого класса с другим предпо­лагаемым механизмом действия. Мы полагаем, что в отсутствие строго научно обоснованных данных, это является более рациональной и, вероятно, более продуктивной стратегией. Име­ющиеся свидетельства, что одни и те же боль­ные могут по разному реагировать на по­следовательные назначения разных серотони­нергических антидепрессантов, получены в результате испытаний, которые имели серьез­ные методические недостатки. Самое обширное из этих исследований было клинически откры­тым и субсидировалось производителем второго SSRI, откровенно заинтересованным в доказа­тельстве того, что препарат отличается большей эффективностью. Если производители желают поощрить практику переключения назначений в рамках одного класса препаратов, то они долж­ны в первую очередь провести строгие иссле­дования, подтверждающие целесообразность такого подхода.

Тактика дополнительного потенцирования

Согласно некоторым публикациям, значитель­ные преимущества имеет методика потенциро­вания, такая как добавление лития к назначе­нию стандартных антидепрессантов у больных, клиническое состояние которых отличалось те­рапевтической резистентностью или характе­ризовалось дополнительной психотической симптоматикой (особенно при биполярном расстройстве) [8,9]. Так, накоплены обширные клинические данные о том, что у многих боль­ных, принимавших трициклические антиде­прессанты, дополнительное назначение лития приводило к значительному улучшению кли­нического состояния, которое наступало до­статочно быстро и даже на незначительных до­полнительных дозировках препаратов лития. Результаты контролированных испытаний под­тверждают эти наблюдения, хотя и не выглядят столь впечатляюще. Все это говорит в пользу та­кого подхода при лечении больных с терапев­тически резистентными депрессивными рас­стройствами. В одном из сообщений указыва-

12 „„

ется также на усиление терапевтической реак­ции при дополнительном назначении малых доз лития к SSRI [10], Существуют также данные нескольких контролированных исследований о потенцирующем эффекте, в частности у жен­щин, дополнительного назначения тиреоидно-го гормона Т₃, что способствовало формирова­нию картины ремиссии.

И, наконец, врач, имеющий опыт приме­нения трициклических антидепрессантов и ИМАО, а также знающий особенности их лекар­ственного взаимодействия и побочные симп­томы, может использовать комбинацию этих препаратов. Так, дезипрамин не рекомендуется применять в комбинации с ИМАО, однако до­полнительное назначение ИМАО к другим ге­тероциклическим антидепрессантам может ока­заться высокоэффективным и безопасным при лечении определенных больных с явлениями терапевтической устойчивости или частичной терапевтической реакции. В этих случаях по­степенное, медленное добавление ИМАО про­изводят после установления дозировки гетеро­циклического препарата. Никогда не следует пытаться назначать эту комбинацию в обратном порядке без соответствующего 2-недельного перерыва в назначениях. Бу­дет вполне оправданным также незначительное снижение дозировки гетероциклических анти­депрессантов перед добавлением ИМАО. При­мером может служить добавление фенелзина к амитриптилину, начиная с 15 мг/сут с последу­ющим, при необходимости, еженедельным уве­личением дозировки. Конечная дозировка ИМАО, используемого в комбинации с гетеро­циклическими препаратами, обычно может быть ниже, чем при монотерапии этими пре­паратами (например, 30-60 мг/сут). При пре­кращении комбинированного назначения пре­параты ИМАО отменяются первыми.

Схемы

комбинированной терапии

Если у больного по-прежнему отмечается недо­статочная реакция на проводимую терапию, то, согласно некоторым данным, полезными могут оказаться следующие схемы комбинированно­го лечения:

354 Принципы и практика психофармакотерапии

• Трициклические препараты плюс SSRI [11,12].

• Антидепрессанты плюс бензодиазепины.

• Антидепрессанты плюс антипсихотические препараты.

• Антидепрессанты плюс психостимуляторы (например, амфетамин, метилфенидат).

• Гетероциклические антидепрессанты, ИМАО или SSRI плюс предшественники (напр., L-триптофан, который в настоящее время снят с производства в связи с некоторыми побоч­ными свойствами).

• Литий плюс вальпроат или карбамазепин.

Обычно монотерапия гетероциклическими препаратами или ингибиторами МАО недоста­точна для лечения больных, страдающих пси­хотическим вариантом депрессивного состоя­ния. Таким больным требуется комбинирован­ное назначение антидепрессанта с антипсихо­тическим препаратом или электросудорожной терапией. Существуют свидетельства, что в этих случаях с успехом может применяться моноте­рапия амоксапином, активный метаболит кото­рого (8-гидроксиамоксапин) обладает антипси­хотическими свойствами [13].

Депрессивные состояния в сочетании с приступами паники могут хорошо купироваться при комбинированном назначении антидепрес­санта и анксиолитика или при монотерапии одним из SSRI (флуоксетин, сертралин или па-роксетин), которые помимо антидепрессивно­го действия могут обладать самостоятельными антипаническими свойствами.

Post и Kramlinger (1989) предложили ис­пользование комбинации лития и карбамазе-пина при лечении депрессивных больных с яв­лениями терапевтической резистентности [14]. Возможно, терапевтическое действие в этом случае связано с тем, что карбамазепин, имею­щий трициклическую структуру, напоминаю­щую структуру имипрамина, вызывает повыше­ние чувствительности постсинаптических серо-тониновых рецепторов по типу того, как это происходит в случае со стандартными препа­ратами (имипрамин). Сочетанное применение стабилизаторов настроения (литий, вальпроа-ты, карбамазепин) и антидепрессантов вызыва­ет положительную терапевтическую реакцию у аффективных больных с быстрой сменой фаз

или со смешанными состояниями в рамках би­полярного расстройства, значительно снижая при этом склонность к переключению с одной фазы на другую.

Альтернативные способы монотерапии

Основными альтернативными средствами мо­нотерапии являются:

• Электросудорожная терапия.

• Литий.

• Вероятно, противосудорожное средство ла-мотриджин.

• Буспирон.

• Психостимуляторы.

• Стереотактическая хирургия.

Назначение электросудорожной терапии должно рассматриваться для наиболее тяжелых депрессивных состояний (т.е. тех, которые ас­социируются с наличием меланхолических или психотических признаков, когда резко возрас­тает вероятность аутоагрессивного поведения) или в случаях резистентности или непереноси­мости медикаментозной терапии в прошлом. Существуют ограниченные свидетельства того, что назначение стандартных гетероцикличес­ких антидепрессантов депрессивным больным, страдающими биполярным расстройством, мо­жет способствовать возникновению противопо­ложной аффективной фазы, У таких больных препаратами выбора могут являться стабилиза­торы настроения (литий, вальпроаты, карбама­зепин) как в виде монотерапии, так и в комби­нации с антидепрессантами. Монотерапия пси­хостимуляторами (например, метилфенидат) может иметь положительный эффект у некото­рых больных пожилого возраста и у больных с синдромом приобретенного иммунодефици­та (см. также гл.14). Некоторым тяжелым деп­рессивным больным, устойчивым к любому из видов биологической терапии, может быть показана стереотактйческая трактотомия в об­ласти хвостатого ядра [15]. На рис. 7.1 представ­лена обобщенная схема ведения депрессивных больных, состояние которых в недостаточной степени купируется стандартными видами те­рапии.