Глава 7. Терапия антидепрессантами 331

Таблица 7.19.

Эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с плацебо: поддерживающая терапия

Число исследований	Число больных	Обострение при применении антидепрессантов, %	Обострение при применении плацебо, %	Различие, %	Среднее квадратическое отклонение	Значение р
18	2225	23	50	27	150	10-34

Таблица 7.20.

Предотвращение обострения при исследовании по типу продолжающегося лечения: двойное слепое, рандомизированное исследование продолжения SSRI препаратов или при перекрестном исследовании с плацебо

SSRI	Длительность, нед	Частота обострений при назначении плацебо, %	Частоты обострения при назначении активного лекарства, %	Различие, %	Значение р
флуоксетин*	52	57	26	31	<0,01
Пароксетин**	52	43	16	27	<0,01
Сертралин***	44	46	13	33	<0,001

*По: Montgomery S, Dufour H, Brian S, et at. The prophilactic efficacy of fluoxetine in unipolar depression. Br J Psychiatry 1988; 153 (Suppl 3): 69-76.

**По: Eric L A prospective double-blind comparative multicentre study ofparoxetine and placebo in preventing recurrent major depressive episodes, Biol Psychiatry 1991; 29 (Suppl 11): 2545.

***По: Doogan D, Caillard V. Sertraline in the prevention of depression. Br J Psychitry 1992; 160: 217-222.

Таблица 7.21.

Предотвращение обострения при исследовании по типу продолжающе­гося лечения: двойное слепое продол­жающееся лечение без перекрестных назначений

ках биполярного расстройства применяются препараты стабилизаторы настроения, само­стоятельно или в сочетании с антидепрессан­тами.

Прогноз динамики депрессивного рас­стройства в значительной сгепени связан с возможностью предотвращения обостре­ния, и врачу следует предпринимать все возможное для того, чтобы больной смог соблюдать терапевтические рекоменда­ции. Продолжительность поддерживающей терапии (т.е. продолжение лечения) составля­ет 6-12 месяцев после перенесенного острого депрессивного эпизода. Современные данные свидетельствуют о том, что для поддерживаю­щей терапии оптимально использование дози­ровок антидепрессанта эквивалентных 200 мг имипрамина [1,2].

Отмена назначений спустя 6-12 месяцев проводится путем постепенного, на протяже­нии нескольких недель, снижения дозировки. Это необходимо делать для того, чтобы предот-

332 Принципы и практика психофармакотерашш

вратить появление вегетативной реакции. При возникновении подобной симптоматики следует возобновить поддерживающее лечение еще на

3-6 месяцев, после чего можно повторить по­пытку постепенной отмены назначений. Для больных с рекуррентной униполярной депрес­сией требуется дальнейшее профилактическое лечение.

Селективные ингибиторы реаптейка серотонина

Еще около 20 лет назад были высказаны пред­положения о необходимости поддерживающей терапии для некоторых категорий депрессив­ных больных [3].

Наибольшая вероятность обострения де­прессивного эпизода соответствует периоду в

4-6 месяцев после формирования картины ре­миссии. Риск такого обострения особенно ве­лик при прекращении антидепрессивной тера­пии в этот период. В этом плане результаты двойных слепых перекрестных исследований с использованием плацебо контроля позволяют утверждать, что применение SSRI предотвра­щает возникновение обострения после дости­жения состояния ремиссии [4,5] (см. табл. 7.20). В ходе этих исследований больные в состоянии стабильной ремиссии рандомизированно рас­пределяются на две группы, в первой из кото­рых они продолжают получать те же серотони-нергические препараты, а во второй — плаце­бо. Уже в течение первых месяцев наблюдается статистически значимое повышение уровня обострений во второй группе больных по срав­нению с первой группой. К концу первого года наблюдения эта разница составляет 30% (т.е. значительно меньше в группе больных, продол­жающих принимать SSRI).

Венлафаксин

Эффективность венлафаксина при поддержива­ющем лечении изучалась в одном исследова­нии, которое по своему проекту отличалось от аналогичных испытаний SSRI (см. табл. 7.21). Ддя одногодичного двойного слепого исследо­вания отбирались больные, которые проявили положительную реакцию в рамках двойного

слепого контролированного испытания препа­рата в терапии острого депрессивного эпизода [6]. В различных группах больных терапия осуществлялась ванлафаксином, тразодоном, имипрамином и плацебо. К концу года обостре­ние возникло у 18% больных, принимавших венлафаксин (по сравнению с 32% на плацебо), что было несколько ниже результатов сравни­тельного исследования SSRI и плацебо (см. табл. 7.20). Это можно объяснить различиями в схе­мах исследований. В исследовании SSRI большин­ство больных до периода формирования устой­чивой ремиссии получали активное лекарствен­ное вещество и только затем методом случайной выборки часть больных была пере­ведена на назначения плацебо. Напротив, в ис­следовании венлафаксина больные, которые проявили положительную реакцию на плацебо в фазе испытания препарата при лечении ост­рого депрессивного эпизода, продолжали оста­ваться на плацебо (не нарушая принципа двой­ного слепого метода) и в следующей фазе ис­следования при поддерживающем лечении. Вполне вероятно, что существенный процент больных, переключенных в первом исследова­нии с серотонинергических препаратов на пла­цебо, нуждался в продолжении активного ле­чения, чего нельзя было сказать о больных в группе плацебо во втором исследовании. Сле­довательно, больные в группах плацебо в этих исследованиях могли различаться по показате­лям динамики болезненного процесса, что и влияло на частоту обострений.

Изложенное выше и составляет суть мето­дологической проблемы схемы исследования, которая была воплощена при испытаниях SSRI. При этом явления отмены активного лекарст­венного назначения могут быть ошибочно при­няты за признаки обострения в рамках есте­ственной динамики болезни. Несмотря на это, результаты обоих исследований сходны и для значительной части больных подтверждают не­обходимость продолжения лечения на протя­жении нескольких месяцев после первичного проявления положительной терапевтической реакции.

Неожиданным в этом исследовании оказа­лось также то, что уровень обострений у боль-