316 Принципы и практика психофармакотерапии

• Депрессивным больным с расстройствами приема пищи (анорексия или булимия) или с указаниями в анамнезе на судорожные при­ступы не следует назначать бупропион или мапротилин в связи с повышенным риском возникновения судорожных явлений

• Больным с высоким риском суицидального поведения следует назначать препараты с минимальным риском летального исхода при их передозировке или при взаимодействии с чрезмерными дозировками других препара­тов (например, сертралин, венлафаксин).

Классы антидепрессивных препаратов

С учетом вышесказанного врач должен выраба­тывать определенную логику и схему в своих подходах к назначению антидепрессивной те­рапии. В настоящее время по признаку меха­низма действия выделяются несколько классов антидепрессантов (табл. 7.16).

Различные механизмы антидепрессивного действия и соответственно их разные клини­ческие проявления, а также различия в показа­телях безопасности и переносимости препара­тов являются несомненным преимуществом при выборе лечения. Подобная информация по­зволяет подобрать наиболее оптимальный те­рапевтический режим конкретному больному.

При клиническом подборе индивидуальной дозировки гетероциклических антидепрессан­тов можно рассчитывать на формирование по­ложительной терапевтической реакции у 60-70% депрессивных больных, а картины полной ремиссии — у 20-40% больных. Если же подбор дозировки осуществляется с помощью лекар­ственного мониторинга, то этот процент может быть еще выше [122].

Применение избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает у боль­ных такой же процент положительных терапев­тических реакций и качественной ремиссии, что и гетероциклические антидепрессанты. При

Таблица 7.16.

Классификация антидепрессантов по химической структуре и механизму действия

Глава 7. Терапия антидепрессантами 317

этом большая часть кривой зависимости дози­ровки и клинической реакции больного явля­ется плоской. Это означает, что применение более высоких начальных дозировок не ведет к более быстрому и интенсивному улучшению состояния больного.

Больные, устойчивые к терапии SSRI, хоро­шо реагируют на назначения гетероцикличе­ских антидепрессантов и наоборот. Таким об­разом, эти два обширных класса препаратов могут последовательно использоваться для аде­кватной терапии большинства больных с де­прессивными расстройствами.

К сожалению, в этом плане исследования с использованием в качестве контрольной груп­пы больных, которые на протяжении всего пе­риода лечения оставались бы на первоначаль­ных назначениях, не проводились. Побочные действия препаратов этих двух классов также существенно различаются, поэтому больные, ис­пытывающие осложнения при лечении одними препаратами, хорошо переносят лечение пре­паратами другого класса.

Препараты, влияющие одновременно на обратный захват серотонина и норадреналина (венлафаксин), теоретически обладают более широким спектром действия, чем SSRI, и отли­чаются большей безопасностью и переносимо­стью, чем трициклические антидепрессанты. Preskorn SH предложил международный иссле­довательский проект по оценке данного пред­положения. Другие классы антидепрессантов в целом используются в терапии значительно меньшего числа больных отчасти потому, что процент положительных реакций больных на лечение первыми двумя основными классами антидепрессантов несколько выше. Исключение составляют больные с атипичными депрессив­ными состояниями, которые в большей степе­ни поддаются первичному лечению ИМАО.

Гетероциклические антидепрессанты

Начальная дозировка стандартного гетероцик­лического антидепрессанта такого, как имипра-мин, составляет 25 мг три раза в день с после­дующим возможным повышением при хорошей переносимости на 25 мг каждые 2-3 дня. К кон-

цу первой недели лечения дозировка для взрос­лого может составить 150 мг/сут. Более низкие дозировки или более постепенный характер их наращивания следует применять больным пожилого возраста, соматически ослаблен­ным, больным с повышенной чувствительнос­тью к побочному действию препаратов и больным с сопутствующим паническим рас­стройством (см. обсуждение в гл. 6).

Подбор оптимальной дозировки этого класса препаратов предполагает хотя бы одно­кратное проведение лекарственного монито­ринга в целях определения индивидуальных особенностей в скорости выведения этих ле­карственных веществ. Данные различия связа­ны с генетически заложенным уровнем актив­ности ферментов Р450 (CYP), в частности CYP 2D6, который в основном ответствен за обмен этих препаратов, что является важным этапом в процессе полного выведения лекарственного средства из организма. В связи с этими разли­чиями окончательные значения оптимальных индивидуализированных дозировок могут коле­баться от 50 до 300 мг/сут или более. Уровень концентрации препарат в крови обычно про­веряют спустя неделю стандартного лечения (50 мг/сут). Затем дозировку приводят в соот­ветствие с тем уровнем концентрации, который находился бы в пределах диапазона оптималь­ного клинического реагирования, в смысле бе­зопасности, переносимости и терапевтической эффективности (см. разд. "Лекарственный мо­ниторинг" данной гл.).

Обычно повторный лекарственный мони­торинг проводят в случае необходимости (при подозрении на несоблюдение больным тера­певтического режима; при дополнительном на­значении препаратов, которые могут подавлять ферменты Р450 (CYP), ответственные за метабо­лизм основных препаратов; при развитии ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушении функций почек или печени). Врач мо­жет прибегнуть к повторному лекарственному мониторингу также в том случае, если больному необходимо увеличить дозировку выше рекомен­дуемых пределов. После достижения необходи­мой дозировки большинство препаратов могут назначаться один раз в день за час до сна. Ис-