Глава 7. Терапия антидепрессантами 347

КЛИНИЧЕСКАЯ

АНТИДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ И УРОВЕНЬ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ РЕАПТЕЙКА СЕРОТОНИНА

В связи с широким терапевтическим индексом SSRI вопрос безопасного их применения и обя­зательного лекарственного мониторинга не яв­ляется столь актуальным, как в случае с ТЦА. Типичные побочные явления при использова­нии SSRI (например, тошнота) могут усиливать­ся при увеличении дозировки, однако они ни­когда не будут представлять серьезной угрозы для жизни больного, и врач может чувствовать себя достаточно уверенно при повышении до­зировок этих препаратов. Поэтому использова­ние лекарственного мониторинга при назначе­нии SSRI скорее определяется возможностью увеличения числа больных, у которых бы фор­мировалась клинически оптимальная антиде­прессивная реакция.

Соотношения терапевтической эффектив­ности и уровня концентрации в плазме крови было изучено практически для всех антиде­прессантов—SSRI. Однако четких корреляций между этими показателями обнаружено не было [17-24]. Те же отрицательные результаты были получены при проведении исследований с ис­пользованием фиксированных дозировок пре­паратов. Видимо, отрицательные результаты этих исследований связаны с тем, что они осу­ществлялись только в пределах плато на кри­вой соотношения между концентрацией препа­ратов в крови и клинической реакцией.

Экспериментальные данные подтверждают и объясняют полученные клинические данные. Было показано, что все серотонинергические антидепрессанты в обычных терапевтических дозировках вызывают подавление механизма обратного захвата серотонина на 70-80%, а дальнейшее наращивание дозировки препара­тов лишь в незначительной степени дополняет этот эффект [25].

Может показаться, что использование ле­карственного мониторинга бесполезно при на­значении SSRI. Однако это не так, потому что в

процессе исследований с использованием фик­сированных дозировок было показано, что кли­нический эффект при обычных дозировках препаратов равен или даже выше эффекта, про­изводимого более высокими дозировками. Определенная концентрация препарата в кро­ви, вызывающая положительную клиническую реакцию, соответствует минимально эффек­тивной дозировке препарата. ЛМ может быть использован для выявления тех больных, у ко­торых при этих дозировках уровень концент­рации препарата в крови может быть или зна­чительно выше (в связи с замедленным процес­сом выведения), или значительно ниже (в связи с ускоренным процессом выведения). У таких больных качество клинической реакции будет ниже оптимальной (т. е. при повышенном уров­не метаболизма терапевтический эффект может быть низким, а при сниженном метаболизме — формируются выраженные побочные явления). Применение ЛМ позволит врачу в лучшей степе­ни приспособить дозировки препаратов для ком­пенсации этих различий в процессе клиренса. Однако имеющиеся к настоящему времени данные не позволяют с определенностью гово­рить о том, когда именно при назначении SSRI требуется применять ЛМ. Отсутствие данных об относительном числе больных, у которых не проявляется ожидаемый оптимальный терапев­тический эффект при использовании стандар­тных дозировок серотонинергических препара­тов, ставит под вопрос экономическую эффек­тивность использования ЛМ в сравнении с существующими практическими схемами повы­шения дозировки, дополнительного назначения других препаратов или переключения на анти­депрессанты других групп.

ДРУГИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ Венлафаксин

Существенных данных о значении ЛМ при при­менении этого антидепрессанта пока нет. Дан­ные о соотношении между дозировкой препа­рата и клинической реакцией на него по типу восходящей кривой говорят о большой вероят­ности существования корреляции между уров­нем концентрации препарата в крови и анти-