Глава 7. Терапия антидепрессантами 321

недельный перерыв. Это связано с тем, что транилципромин, негидразиновый ИМАО, может вызывать подавление обратного захвата норадреналина и различные сим-патомиметические эффекты, подобно дей­ствию декстроамфетамина, что может привести к токсическому эффекту при назначении препарата раньше, чем через 2 недели после ингибирования моноамин-оксидазы предыдущим препаратом этой группы [126].

Назначение препаратов ИМАО должно быть прекращено за две недели до перевода больного на лечение гетероциклическими ан­тидепрессантами. Назначение симпатомимети-ческих препаратов в течение этого двухнедель­ного периода может привести к токсическому эффекту, поскольку именно этот срок требует­ся для восстановления моноаминоксидазы после ее необратимого ингибирования. Особая осто­рожность должна соблюдаться при изменении назначений больного с препаратов — ингиби­торов обратного захвата серотонина на ИМАО или наоборот. К наиболее потенцированным ингибиторам обратного захвата серотонина от­носятся все SSRI, венлафаксин и кломипрамин. В инструкции по применению нефазодона также содержится подобное предупреждение.

Использование ИМАО и ингибиторов об­ратного захвата серотонина без соответствую­щего временного промежутка ведет к угрозе развития серотонинового синдрома (см. разд. "Побочные эффекты" этой главы). Всегда необ­ходимо соблюдать двухнедельный перерыв между прекращением назначения ИМАО и на­значением ингибиторов захвата серотонина. Это время требуется не для выведения препа­рата из организма, а для восстановления фер­мента моноаминоксидазы. Напротив, интервал, требуемый для переключения назначений с ин­гибиторов обратного захвата серотонина на ИМАО, связан с полным выведением первых препаратов из организма и поэтому зависит от периода полувыведения конкретного препара­та. Двухнедельный период вполне достаточен для большинства из этих препаратов, за исклю­чением флуоксетина. В связи с продолжитель-

ным периодом полувыведения норфлуоксетина требуется период минимум в 5 недель меж ду прекращением назначений флуоксетина (20 мг/сут) и началом терапии препаратами ИМАО. С более высокими суточными дозиров­ками этот интервал должен быть более продол­жительным. Серотониновый синдром наблюдал­ся у больной, получавшей флуоксетин в дози­ровке 80 мг/сут, после 6-недельного перерыва [127]. Только в течение последующих двух ме­сяцев произошло полное восстановление со­стояния этой больной. Серьезность проблемы подобного лекарственного взаимодействия подкрепляется сообщением о трех случаях ле­тального исхода, когда транилципромин был назначен больным сразу после прекращения назначений флуоксетина [128].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Очень важно следить за качеством улучшения состояния больного по динамике определен­ных ключевых симптомов вне зависимости от конкретно назначаемого препарата. В первую очередь можно наблюдать изменение таких симптомов, как ажитация или двигательная за­торможенность. Затем улучшается качество концентрации и способности больного к меж­личностному общению. Близкие больному лю­ди (или медицинский персонал) могут отметить признаки улучшения состояния раньше, чем сам больной. К сожалению, субъективные де­прессивные переживания, ангедония и чувство безнадежности могут сохраняться у больного, несмотря на проводимое лечение, до 4-6 не­дель. Это часто заставляет врача преждевремен­но отказаться от потенциально успешного на­значения выбранного антидепрессанта.

На рис. 7.1 представлен алгоритм дейст­вий врача в процессе лечения больного, со­стояние которого отличалось устойчивостью к первоначально выбранной терапии (также см. разд. "Альтернативные схемы лечения" этой главы).

В табл. 7.18 приведены различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе определенного класса антидепрессантов.

322 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица7.18. Факторы, учитываемые при выборе антидепрессанта: сравнение различных классов

Воспроизведено с разрешения Preskorn SH, Burke M. Somatic therapy for major depressive disorder: selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1992; 53(Suppl 9): 5-18.