Глава 7. Терапия антидепрессантами 307

Таблица 7.10.

Основные характеристики ингибиторов МАО

Субстрат

Обратимость

Избирательность

Название ИМАО

Брофаромин	МАО-А	Серотонин, норадреналин	Да
Цимоксатон	МАО-А	Серотонин, норадреналин	Да
Клоргилин	МАО-А	Серотонин, норадреналин	Нет
Моклобемид	МАО-А	Серотонин, норадреналин	Да
Толоксатон	МАО-А	Серотонин, норадреналин	Да
Паргилин	МАО-Б	фенилэтиламин.бензиламин	Нет
Селегилин	МАО-Б	фенилэтиламин,бензиламин	Нет
Изокарбоксазид	МАО А, Б	Тирамин, дофамин, триптамин	Нет
Фенилзин	МАО А, Б	Тирамин, дофамин, триптамин	Нет
Транилци промин	МАО А, Б	Тирамин, дофамин, триптамин	Нет

Таблица 7.11.

Эффективность ингибиторов МАО по сравнению с плацебо: неотложная терапия

Препарат	Число работ	Число больных	Реакция ИМАО, %	Реакция плацебо, %	Различие	Среднее квадратическое отклонение	Значение р
Моклобемид	6	535	65	24	41	87,2	ю-20
Фенилзин	8	429	56	43	14	7,9	0,005

• Отсутствие неспецифических биохимичес­ких или фармакологических эффектов.

• Антидепрессивное действие возникает только за счет действия на изоэнзим МАО типа А, следовательно, склонность вызывать реакцию потенцирования тирамина существенно сни­жена.

• Высокая эффективность при лечении эндо­генных и атипичных депрессивных состоя­ний.

• Возможность проводить мониторинг предпо­лагаемого механизма действия препарата (ингибирование моноаминоксидазы) с из­мерением уровня концентрации действу­ющего вещества в тромбоцитах как адекват­ных заместителей клеток вещества головного мозга.

К потенциальным недостаткам обратимых ингибиторов МАО-А относятся:

• Побочное действие — потеря аппетита, тош­нота и других желудочно-кишечные рас­стройства; бессонница.

• Относительно непродолжительное действие.

• Возникающие время от времени аллергичес­кие реакции.

• Фармакодинамический профиль, существен­но отличающийся от такового у ранних по­колений ИМАО.

Эффективность

при неотложной терапии

В свое время считалось, что эффективность три-циклических антидепрессантов выше, чем у ИМАО, однако современные исследования показывают, что по этому показателю оба класса препаратов равны между собой [61]. Недостаточные резуль­таты, полученные в ходе ранних исследований, были следствием использования субтерапевти­ческих дозировок ИМАО при лечении терапев­тически резистентных больных (например, психотические депрессии, которые обычно ус­тойчивы к любому виду монотерапии).

Эффективность фенилзина и транилци-промина к настоящему времени хорошо изуче­на во время проведения нескольких обширных двойных слепых исследований, в ходе которых

308 Принципы и практика психофармакотерании

было продемонстрировано, что она эквивален­тна эффективности стандартных гетероцикли­ческих антидепрессантов (табл. 7.11 и 7.12) [62]. Результаты других исследований показали, что больные с атипичной депрессией лучше реаги­руют на терапию ИМАО, а больные с типичной депрессивной симптоматикой — на трицикли-ческие антидепрессанты [63]. Одна группа ис­следователей высказала предположение, что больные с анергическими состояниями в рам­ках биполярного расстройства наиболее хоро­шо поддаются лечению транилципроминам и другими ИМАО [64]. Накопленный клинический опыт позволяет утверждать, что ИМАО доста­точно эффективны при лечении больных, устойчивых к назначениям гетероциклических антидепрессантов.

Миртазапин и миансерин

Миансерин и его аналог миртазапин (т.е. 6-азо-миансерин) являются тетрациклическими соединениями и отличаются от других анти­депрессантов предполагаемым механизмом антидепрессивного действия [129]. Миансерин был разработан раньше и в настоящее время до­ступен клиническому применению в ряде стран, но не в США.

Результаты трех исследований с примене­нием двойного слепого метода показали, что эффективность миансерина была значительно выше, чем эффективность плацебо, а в 15 ра­ботах отмечается, что он несколько уступает по эффективности стандартным гетероцикли­ческим антидепрессантам (табл. 7.4 и 7.6).

Миртазапин доступен клиническому при­менению в США, начиная с 1996 г. Предполага-

ется, что его антидепрессивное действие связа­но с блокадой нескольких типов серотонино-вых рецепторов (5-НТ_2А и 5-НТ₂с) и а₂-адре-нергических рецепторов [130]. Прямое дей­ствие на пресинаптические а₂-адренергические рецепторы вызывает дополнительное высво­бождение норадреналина, а повышение содер­жания серотонина связано с опосредованным влиянием препарата на адренергические чув­ствительные окончания нейронов ряда ядер пе­реднего мозга. В дополнение к этому также про­исходит блокада гистаминовых и определенных серотониновых (5-НТ^, 5-НТ_2С и 5-НТ₃) рецеп­торов. Препарат практически не обладает свой­ством связываться с мускариновыми ацетилхо-линовыми рецепторами, а_гадренергическими рецепторами и, в отличие от трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина и нефазодона, не подавляет механизм обратного захвата норадреналина и серотонина.

Регистрация препарата в США проводилась на основе результатов шести двойных слепых исследований, которые подтвердили, что эф­фективность миртазапина существенно выше, чем у плацебо, и сопоставима с эффективно­стью амитриптилина [131,132]. При перекрест­ном двойном слепом исследовании при назна­чении миртазапина клиническое состояние значительно улучшилось у 63% больных, у ко­торых в течение шести недель не наблюдалась терапевтическая реакция на трициклические антидепрессанты [133]. Закончившееся совсем недавно исследование показало, что терапия миртазапином была более эффективной при лечении стационарных больных с меланхоли­ческим синдромом (Pinder, устное сообщение).

Таблица 7.12.

Обобщенные данные контролируемых, двойных слепых исследований ингибиторов МАО

Число исследований, в которых эффект был
Препарат	лучшим, чем плацебо	равным плацебо	лучшим, чем имипрамин	равным имипрамину	меньшим, чем у имипрамина
Изокарбоксазид Паргилин фенилзин	2 2 11	4 0 4	0 0 0	2 0 4	2 0 3
Транилципромин	2	1	0	3	0

Адаптировано no: Klein OF, Davis JM. Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. Baltimore: Willams & Wilkins, 1969; 207-208.