330 Принципы и практика психофармакотерапии

Поддерживающее

и профилактическое лечение

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Гетероциклические антидепрессанты

К настоящему времени накоплен значительный объем информации о поддерживающем анти­депрессивном лечении, хотя в большинстве стран для регистрации препаратов подобная информация не является необходимой. Учиты­вая рекуррентный характер депрессивного рас­стройства, в последнее время все больше при­влекает внимание специалистов проблема ис­пользования антидепрессантов для предотвра­щения обострения (поддерживающая терапия) и возникновения нового (профилактическая терапия) депрессивного эпизода. Этим объяс­няется пародоксальное, на первый взгляд, явле­ние — больший объем информации об эффек­тивности поддерживающего лечения SSRI и пос­ледующими антидепрессантами, чем о любом из антидепрессантов, появившихся ранее, за ис­ключением имипрамина и амитриптилина.

Существует два типа исследований проблемы предотвращения обострения в течение первого года после формирования состояния ремиссии — перекрестные и продолжающиеся. При пере­крестном исследовании больные получают ле­карственные назначения в течение депрессив­ного эпизода и продолжают принимать эти на­значения еще 2-3 месяца после формирования состояния ремиссии. После этого те больные, которые продолжают находиться в состоянии ремиссии, рандомизированно разделяются на две группы для проведения двойного слепого иссле­дования. В одной группе больные продолжают получать лекарственный препарат, в другой — переводятся на плацебо. Все больные наблю­даются чаще всего на протяжении одного года. Результат измеряется числом обострений де­прессивного состояния в обеих группах. Иссле­дование с продолжающимся лечением отлича-

ется тем, что больным во время острого де­прессивного эпизода рандомизированно назна­чают активное лекарственное вещество либо плацебо. Только те больные, у которых прояви­лась положительная клиническая реакция вне зависимости от получаемых назначений, вклю­чаются в исследование с продолжающимся ле­чением. Эти больные продолжают получать первоначальные назначения, не нарушая при этом принципа слепого исследования. Обыч­ный период наблюдения в этих исследованиях также составляет 1 год. Результаты также оце­ниваются по сравнительной частоте обостре­ний в группе больных, положительно реагиро­вавших на медикаментозное лечение, и в груп­пе больных, реагировавших на плацебо. При такой схеме удается избежать возникновения признаков синдрома отмены, которые могут влиять на вероятность формирования обостре­ния, а также точнее соблюдать принцип двой­ного слепого исследования. Несмотря на то что эти схемы как бы дополняют друг друга, нам не известны случаи исследования одного и того же антидепрессанта согласно обеим схемам. По одной из схем исследовались следующие пре­параты: два представителя группы третичных аминов ТЦА (имипрамин и амитриптилин); все препараты SSRI (за исключением флувок-самина); венлафаксин и нефазодон (табл. 7.19-7.21).

Решение о применении профилактической терапии должно основываться на следующем:

• Тяжесть депрессивного эпизода.

• Частота возникновения депрессивных со­стояний.

• Риск суицидального поведения.

• Риск возникновения побочных явлений.

Антидепрессанты не предотвращают обо­стрения маниакальных состояний и даже могут провоцировать его развитие. В связи с этим для профилактики депрессивных состояний в рам-