352 Принципы и практика психофармакотерапии

рапия обеспечивают более благоприятный прогноз, чем когда-либо при этих состояниях. Guscott и Grof рекомендуют с большей ответ­ственностью относиться к схеме подбора (в плане ее рациональности и последовательности) адекватной терапии, так, как это осуществляют в соматической практике при лечении астмы, пер­вичной гипертонии и ревматоидного артрита.

Клиническое состояние больных с непере­носимостью гетероциклических антидепрес­сантов White и Simpson (1987) предлагают не считать терапевтически резистентной депрес­сией, так как применение антидепрессантов с другим профилем фармакологических свойств (например, SSRI) может привести к формиро­ванию признаков ремиссии [5]. Изредка при­бегают к пробному применению другого гете­роциклического антидепрессанта, отличающе­гося по своим биохимическим свойствам от первого. В заключение Paykel и др. (1987) под­черкивают, что в дополнение к фармакотерапии могут применяться другие лечебные воздейст­вия, включая семейную и когнитивную психо­терапию, социотерапию, которые часто являют­ся полезными в ведении таких больных [6].

Необходимо также отметить, что выражен­ность депрессивной симптоматики может коле­баться в течение определенного периода вре­мени и дополнительное назначение второго антидепрессивного препарата может совпасть со временем такого улучшения. Достаточно сложно также составить гомогенную группу больных, устойчивых к определенному виду антидепрессивной терапии, потому что суще­ствует большое число различных комбинаций лекарственных средств, используемых при ле­чении депрессивных состояний.

Схемы лечения, используемые для преодоления терапевтической резистентности

Существует три основных варианта преодоле­ния устойчивости к терапии [7]:

• При отсутствии терапевтической реакции следует перейти к пробному назначению антидепрессантов других классов (напри-

мер, с назначений гетероциклических анти­депрессантов на назначения SSRI, венлафак-сина, нефазодона, миртазапина или ИМАО). • При наличии частичной терапевтической ре­акции:

• Полученный эффект от применяемого пре­парата потенцируют дополнительным на­значением лития, тиреоидного гормона (Т₃) или антиконвульсантов (препаратами вальпроевой кислоты или карбамазепина); или

• Одновременно используют два антиде­прессанта различных классов (например, гетероциклические антидепрессанты плюс ИМАО).

Мы вновь хотели бы подчеркнуть нежела­тельность использования комбинации ИМАО с SSRI, венлафаксином, нефазодоном или мирта-запином.

Последовательный выбор антидепрессантов

Возможно, самая большая потребность в при­нятии решений в области антидепрессивной терапии возникает в связи с выбором дальней­ших действий при недостаточном терапевти­ческом эффекте (или его отсутствии) после применения первого антидепрессанта. Дей­ствительно, в клинических испытаниях какого-либо антидепрессанта у 35-40% больных умень­шение выраженности клинического состояния не достигает и 50%, а у большинства больных не формируется картина полной ремиссии. Та­ким образом, эта проблема касается большин­ства больных, страдающих депрессивным рас­стройством.

Несмотря на свою актуальность, исследова­ния в этой области очень разрозненны. Суще­ствующие работы на эту тему имеют существен­ные недостатки: незначительность выборки и методические ошибки, несоблюдение прин­ципов слепого исследования и рандомизации, а также отсутствие адекватных контрольных групп.

В то время как многие врачи пробуют по­следовательно назначать больным с недоста­точной терапевтической реакцией препараты одного и того же класса антидепрессантов