344 Принципы и практика психофармакотерапии

терапию соответствует слишком высокий уро­вень концентрации препарата. Если бы порого­вая модель отвечала действительности, то мы бы опасались даже незначительного превыше­ния порогового уровня концентрации препара­та, вызывающего появление побочных призна­ков, и, вероятно, поменяли ли бы вид назнача­емых антидепрессантов. Другие в этой ситуации рекомендуют пробное снижение дозировки сроком на неделю.

В итоге можно сделать вывод о положи­тельном значении лекарственного мониторин­га в случае его рутинного использования (хотя бы однократно) при назначении этих четырех трициклических антидепрессантов в рамках терапии депрессивного расстройства. Для трех из этих препаратов существуют данные о том, что соблюдение оптимальных уровней концен­трации при их назначении соответствует боль­шей вероятности формирования полной ремис­сии после первых четырех недель лечения. Клинически это означает 1,7-3-кратное увеличение клинической реакции на на­значения трициклических антидепрессан­тов в случае, если их концентрация в кро­ви депрессивного больного соответствует оптимальному уровню [2].

Использование лекарственного мониторинга в целях повышения безопасности применения трициклических антидепрессантов

Использование ЛМ изучалось также в плане повышения безопасности применения ТЦА и возможности предупреждения токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую сис­тему, а также других неотложных состояний.

Токсическое действие

на центральную нервную систему

Установлено, что токсическое действие на ЦНС зависит от уровня концентрации ТЦА в плазме крови. Частота возникновения делириозных расстройств, вызванных применением ТЦА в дозировках 300-450 мг/сут (без соответству­ющего приспособления дозировки под контро-

лем ЛМ), составляет среди стационарных боль­ных 1,5-13,3% (в среднем 6%) [4]. Первоначаль­но подспудно могут развиваться признаки, на­поминающие проявления депрессивного рас­стройства, по поводу которого и назначались антидепрессанты [5]. Усиление аффективной симптоматики (например, ухудшение настро­ения, невнимательность, ограничение соци­альных контактов, признаки летаргии) может оказаться ранним предупреждением о нараста­ющем центральном токсическом эффекте. Сле­дующими развиваются двигательные рас­стройства (тремор и атаксия), а затем могут развиться психотические симптомы (напри­мер, нарушения мышления, бредовые идеи и галлюцинации). Все эти признаки могут приве­сти врача к ошибочному выводу об ухудшении депрессивного состояния, о необходимости по­вышения дозировки ТЦА и дополнительного назначения антипсихотических препаратов. Последние, в свою очередь, подавляют метабо­лизм антидепрессантов и вызывают повышение уровня концентрации, приводя к дальнейшему нарастанию центрального токсического эффек­та. Последней стадией в развитии интоксикаци­онного синдрома, вызванного действием три­циклических антидепрессантов, являются при­знаки расстроенного сознания (например, нарушения памяти, ажитация, дезориентиров­ка и растерянность) и/или судорожные присту­пы. Использование ЛМ позволяет вовремя об­наружить замедление метаболизма у тех боль­ных, которые подвергаются наибольшему риску развития подобной патологии.

Preskorn и Jerkovich (1990), используя мета-анализ, показали, что токсическое действие ТЦА на центральную нервную систему зависит от концентрации препаратов в крови [4]. При превышении уровня концентрации ТЦА в кро­ви выше 300 нг/мл риск развития токсического эффекта повышается в 13 раз, а свыше уровня 450 нг/мл — в 37 раз. Интересно, что пери­ферические антихолинергические явле­ния (например, расстройство зрения, су­хость во рту, запоры) как симптомы вы­раженной интоксикации наблюдаются только в 8% случаев от общего количества больных, у которых отмечаются признаки