Глава 7. Терапия антидепрессантами 365

Передозировка

Гетероциклические антидепрессанты яв­ляются третьей по частоте причиной смерт­ности, связанной с приемом лекарств, ус­тупая в этом только комбинации алкоголя с лекарствами и героину [23]. Хотя возмож­ное летальное действие этих препаратов обще­известно, четких представлений о соответству­ющих терапевтических мероприятия в этой си­туации не существует.

Передозировка антидепрессантов типа ими-прамина вызывает следующую клиническую симптоматику:

• Кратковременное возбуждение, помрачение сознания, судорожные явления.

• Гипотензия, тахикардия, нарушение сердеч­ной проводимости.

• Проявления антихолинергической блокады.

• Паралич кишечника и мочевого пузыря.

• Нарушение температурной регуляции.

• Мидриаз.

• Делириозное состояние.

У больных может развиваться коматозное состояние, длящееся не более 24 ч, осложняе­мое шоком и угнетением дыхания. Обычно про­должительность коматозного состояния, вы­званного передозировкой ТЦА, незначительна.

Наиболее характерными и тяжелыми по­следствиями передозировки ТЦА являются на­рушения сердечной проводимости иреполяри-зации. Клинически это проявляется в следую­щем:

• Атриовентрикулярная блокада.

• Внутрижелудочковые расстройства проводи­мости.

• Увеличение интервала QT.

На фоне возникающих нарушений прово­димости увеличивается риск появления арит­мий. Злокачественные желудочковые аритмии возникают как проявления очень значительной передозировки препаратов.

Летальной может быть дозировка ТЦА в 1 г, а в некоторых случаях даже 500 мг. Все стан­дартные трициклические антидепрессанты мо­гут стать причиной смерти при передозировке, это же справедливо для некоторых новых гете-

роциклических антидепрессантов, таких как мапротилин (вероятно, с другим механизмом возникновения терминальной симптоматики) и амоксапин. В 32 случаях смерти от приема чрез­мерной дозы препарата, 14 человек скончались по дороге в больницу; 9 — были еще живи при госпитализации, однако, находились в тяжелом состоянии; оставшиеся 9 — были доставлены в стационар в относительно благополучном со­стоянии, но клиническая симптоматика тяже­лой передозировки у них развилась в течение последующих 2 ч [24]. Все больные скончались в течение 24 ч после приема токсической дозы препарата.

Нарушения сердечного ритма (напри­мер, тахикардия, мерцательная аритмия, фибриляция желудочков и атриовентри-кулярная или внутрижелудочковая блока­да) наиболее часто являются непосред­ственной причиной смерти. Таким образом, очень важным является поддержание сердечной функции. Если больной выжил в течение пер­вых часов, то при правильных неотложных ме­роприятиях возможно выздоровление больно­го без тяжелых последствий. Главное опре­делить, что больной уже не находится под непосредственной угрозой смертельного исхо­да. Большинство больных с незначительной пе­редозировкой госпитализируются только в свя­зи с этими опасениями. Имеются сообщения о более поздних случаях смертельного исхода (спустя 2-5 дней после передозировки), тем не менее в большинстве из них это было связано с осложнениями, которые возникали намного раньше [25,26]. Если у больного в течение пер­вых 6 ч не развились основные перечисленные симптомы: помрачение сознания, гипотензия, угнетение дыхания, судорожные приступы, при­знаки блокады или аритмии, то очень малове­роятно, что они возникнут позже.

Литературные данные указывают, что судо­рожные приступы и аритмии возникают при уровне концентрации ТЦА в крови 1000 нг/мл. Однако длительность интервала QRS может стать более важным ранним предиктором тя­жести состояния больного в случаях передози­ровки лекарства. Так, в 49 клинических случаях передозировки ТЦА судорожные приступы воз-