360 Принципы и практика психофармакотерапии

мировалось более четкое представление о дей­ствии этих антидепрессантов на сердечно-со­судистую систему. Это действие можно разде­лить на следующие категории:

• Ортостатическая гипотензия (значитель­ная, даже в пределах терапевтических дози­ровок).

• Нарушения проводимости, аритмии (значи­тельные во многих случаях передозировки).

• Нарушения сократительной способности миокарда (незначительные за редким исклю­чением определенных случаев передози­ровки).

Ортостатнчоская гипотензия

Одним из наиболее частых и потенциаль­но наиболее опасных побочных явлений при применении гетероциклических ан­тидепрессантов (также как и ИМАО) явля­ется ортостатическая гипотензия. Это явле­ние ведет к отмене антидепрессантов прибли­зительно у 10% соматически благополучных больных с депрессивными расстройствами. С этим осложнением также связывают учащенк4, особенно у больных пожилого возраста, таких явлений, как переломы, раны мягких тканей, инфаркт миокарда и внезапная смерть.

К настоящему времени наиболее изучен­ным в этом плане препаратом является имип-рамин. Данные исследований свидетельствуют, что гипотензия возникает также в результате действия амитриптилина и десметилимипра-мина. В меньшей степени известно о действии на артериальное давление доксепина, хотя этот препарат очень широко используется. Един­ственным трициклическим антидепрессантом, о котором известно, что он в значительно мень­шей степени вызывает гипотензию, является нортриптилин [8].

У больных, подверженным сердечно­сосудистым заболеваниям, частота воз­никновения и выраженность лекарствен­ной гипотензии значительно выше. При на­значении имипрамина 25 депрессивным боль­ным, страдающим сердечной недостаточностью, ортостатический криз возник в 50% случаев [9]. Напротив, при назначении нортриптилина (в пределах терапевтической концентрации

препарата в крови) это осложнение проявилось только у одного из 21 депрессивного больного без явлений сердечной недостаточности. 19 боль­ных из этой группы ранее принимали имипра-мин, что привело к развитию у 8 больных об­морочных состоянии.

Механизм действия

Механизм, лежащий в основе гипотензивного эффекта неясен, но различные авторы предпо­лагают участие следующих процессов:

• Блокада периферических а-адренергических рецепторов.

• Усиление стимуляции центральных а-адре­нергических рецепторов.

• Непосредственная адренергическая вазоди-лятация.

Тразодон, активность которого в этом пла­не аналогична, также вызывает постуральную гипотензию. Но нортриптилин, действие кото­рого в этом отношении является более благо­приятным, блокирует а!-рецепторы в той же степени, что и другие препараты. Вероятное объяснение заключается в том, что терапевти­ческий уровень концентрации нортриптилина в крови намного ниже, чем тразодона.

Однако эта биохимическая характеристи­ка отнюдь не означает, что терапевтическое или побочное действие препарата зависит именно от этого свойства. Необходимо еще иметь до­казательство, что постуральная гипотензия у больных, принимающих антидепрессанты, свя­зана со свойством этих препаратов блокировать а-адренергическую систему.

Интересно, что существенным фактором риска развития ортостатических явлений при терапии имипрамином является само депрес­сивное состояние. Так, в одном из исследований 22 кардиологическим больным с явлениями сердечной недостаточности и без признаков депрессии назначали имипрамин для купиро­вания аритмии. Только у одного больного (4%) препарат был отменен в связи с развитием ортостатических явлений [10,11]. Это контра­стирует с 50%-й частотой возникновения гипо­тензии у депрессивных больных с аналогичной степенью выраженности сердечной недоста-