354 Принципы и практика психофармакотерапии

• Трициклические препараты плюс SSRI [11,12].

• Антидепрессанты плюс бензодиазепины.

• Антидепрессанты плюс антипсихотические препараты.

• Антидепрессанты плюс психостимуляторы (например, амфетамин, метилфенидат).

• Гетероциклические антидепрессанты, ИМАО или SSRI плюс предшественники (напр., L-триптофан, который в настоящее время снят с производства в связи с некоторыми побоч­ными свойствами).

• Литий плюс вальпроат или карбамазепин.

Обычно монотерапия гетероциклическими препаратами или ингибиторами МАО недоста­точна для лечения больных, страдающих пси­хотическим вариантом депрессивного состоя­ния. Таким больным требуется комбинирован­ное назначение антидепрессанта с антипсихо­тическим препаратом или электросудорожной терапией. Существуют свидетельства, что в этих случаях с успехом может применяться моноте­рапия амоксапином, активный метаболит кото­рого (8-гидроксиамоксапин) обладает антипси­хотическими свойствами [13].

Депрессивные состояния в сочетании с приступами паники могут хорошо купироваться при комбинированном назначении антидепрес­санта и анксиолитика или при монотерапии одним из SSRI (флуоксетин, сертралин или па-роксетин), которые помимо антидепрессивно­го действия могут обладать самостоятельными антипаническими свойствами.

Post и Kramlinger (1989) предложили ис­пользование комбинации лития и карбамазе-пина при лечении депрессивных больных с яв­лениями терапевтической резистентности [14]. Возможно, терапевтическое действие в этом случае связано с тем, что карбамазепин, имею­щий трициклическую структуру, напоминаю­щую структуру имипрамина, вызывает повыше­ние чувствительности постсинаптических серо-тониновых рецепторов по типу того, как это происходит в случае со стандартными препа­ратами (имипрамин). Сочетанное применение стабилизаторов настроения (литий, вальпроа-ты, карбамазепин) и антидепрессантов вызыва­ет положительную терапевтическую реакцию у аффективных больных с быстрой сменой фаз

или со смешанными состояниями в рамках би­полярного расстройства, значительно снижая при этом склонность к переключению с одной фазы на другую.

Альтернативные способы монотерапии

Основными альтернативными средствами мо­нотерапии являются:

• Электросудорожная терапия.

• Литий.

• Вероятно, противосудорожное средство ла-мотриджин.

• Буспирон.

• Психостимуляторы.

• Стереотактическая хирургия.

Назначение электросудорожной терапии должно рассматриваться для наиболее тяжелых депрессивных состояний (т.е. тех, которые ас­социируются с наличием меланхолических или психотических признаков, когда резко возрас­тает вероятность аутоагрессивного поведения) или в случаях резистентности или непереноси­мости медикаментозной терапии в прошлом. Существуют ограниченные свидетельства того, что назначение стандартных гетероцикличес­ких антидепрессантов депрессивным больным, страдающими биполярным расстройством, мо­жет способствовать возникновению противопо­ложной аффективной фазы, У таких больных препаратами выбора могут являться стабилиза­торы настроения (литий, вальпроаты, карбама­зепин) как в виде монотерапии, так и в комби­нации с антидепрессантами. Монотерапия пси­хостимуляторами (например, метилфенидат) может иметь положительный эффект у некото­рых больных пожилого возраста и у больных с синдромом приобретенного иммунодефици­та (см. также гл.14). Некоторым тяжелым деп­рессивным больным, устойчивым к любому из видов биологической терапии, может быть показана стереотактйческая трактотомия в об­ласти хвостатого ядра [15]. На рис. 7.1 представ­лена обобщенная схема ведения депрессивных больных, состояние которых в недостаточной степени купируется стандартными видами те­рапии.