Глава 7. Терапия антидепрессантами 351

Альтернативные схемы лечения

ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, РЕЗИСТЕНТНЫЕ К ТЕРАПИИ

На практике проблему депрессивных со­стояний, резистентных к терапии, ослож­няют две основные погрешности — несо­ответствие диагноза и неадекватное лече­ние. Согласно исследовательским данным, только незначительное число больных с пер­вично диагностированным депрессивным со­стоянием (<15%) получает адекватное антидеп­рессивное лечение в смысле дозировки и про­должительности [1, 2]. Значительное число случаев "терапевтической резистентности" явля­ется на самом деле результатом неадекватнос­ти терапии (так называемая относительная ре-зистентность). Например, в ходе исследования MacEwan и Remick (1988) 70% тех больных, ко­торые были отнесены к категории терапевти­чески резистентных, достигли состояния пол­ной ремиссии после адекватного лечения трициклическими антидепрессантами, ИМАО или электросудорожной терапией [3]. У боль­ных, состояние которых при проведении тра­диционной антидепрессивной терапии в до­статочной степени не изменилось, можно ожи­дать положительной реакции при назначении препаратов нового поколения (SSRI, венлафак-син, нефазодон), действие которых не обяза­тельно совпадает с действием предыдущих ви­дов антидепрессантов.

Guscott и Grof (1991) перечисляют ряд мо­ментов, важных для понимания и преодоления устойчивости депрессивных состояний к тера­пии [4]:

• Правильно ли выставлен диагноз (непра­вильный диагноз как основного состояния, так и его разновидностей, таких как атипич-ное депрессивное состояние)?

• Нет ли у больного в клинической картине депрессии психотических признаков'?

• Достаточно ли адекватным было лечение больного (величина дозировки и продолжи­тельность терапии)?

• Не препятствовали ли побочные явления до­стижению адекватного уровня дозировки препарата?

• Соблюдал ли больной рекомендуемый режим приема препарата?

• Достаточно ли схема лечения была продума­на и последовательна?

• Каким образом оценивался результат?

• Не было ли у больного сопутствующей со­матической или психической патологии (на­пример, токсикомания), которая могла влиять на терапевтическую реакцию?

• Существуют ли другие факторы стационар­ного лечения больного, которые могли бы влиять на результаты лечения?

Необходимо также опасаться, что отноше­ние врача к своему больному может способ­ствовать формированию терапевтической ус­тойчивости, включая:

• Избегание больного (как проявление контр­трансфера).

• Эмоциональная неуравновешенность самого врача, которая может проявляться в дисфори-ческом реагировании, гневливости и недо­вольстве жалобами больного.

• Стремление врача к дополнительной диагно­стике или пересмотру основного диагноза в сторону расстройства личности в рамках диагностической оси II.

Guscott и Grof считают большую часть та­ких больных только относительно устойчивы­ми к лечению, так же, как больные с недиагно­стированными или недолеченными астматичес­кими расстройствами в соматической практике. И так же, как и в случае с астматическими рас­стройствами, заболеваемость и смертность, ас­социируемые с депрессией, имеют тенденцию к увеличению во всем мире. Как ни странно, эти осложнения происходят в те же два десятиле­тия, когда наше понимание патофизиологии депрессивных расстройств значительно про­двинулось вперед и когда правильно поставлен­ный диагноз и интенсивная лекарственная те-