Глава 7. Терапия антидепрессантами 361

точности и сопоставимым уровнем концентра­ции имипрамина в крови. Muller и др. (1961) также обнаруживают явления гипотензии у 24 из 37 кардиологических больных с признака­ми депрессивного расстройства и ни у одного из кардиологических больных без сопутству­ющей депрессивной симптоматики [12].

Лечение

Больной всегда должен быть предупрежден о возможных побочных явлениях и проинструк­тирован о том, что вставать с постели он дол­жен постепенно, сначала садясь и спуская ноги на пол. При возникновении чувства слабости он должен немедленно лечь в постель. Эти элемен­тарные инструкции очень важны, потому что результатом возможного падения могут быть переломы конечностей и сотрясения головно­го мозга.

В случае длительного существования гипо­тензии рекомендуют использовать костыли, инфузию жидкости, а также назначение в неко­торых случаях минералокортикоида флуоро-гидрокортизона (Florinef, 0,025-0,05 мг два раза в день).

Нарушения сердечной проводимости; аритмии

Случаи внезапной смерти возможны среди больных с сопутствующими сердечными забо­леваниями, принимающих антидепрессанты. Однако в этих случаях достаточно сложно ус­тановить причинную связь с приемом психо-тропных препаратов. Более того, Roose (1992), обобщив литературные данные, указал, что де­прессивное расстройство часто сопутствует ин­фаркту миокарда, осложняя процесс восстанов­ления кардиологических больных [13].

В самом начале клинического применения имипрамина было установлено, .что у некото­рых больных развиваются признаки сердечной блокады первой степени, но только спустя 15 лет удалось подтвердить, что эти явления могут представлять собой побочное действие анти­депрессанта при уровне концентрации, не пре­вышающем терапевтического диапазона, В на­стоящее время точно установлено, что все стан­дартные гетероциклические антидепрессанты

при терапевтических (или немного выше) уровнях концентрации препаратов в крови вызывают увеличение интервалов PR, QRS или QT.

Электрофизиологические исследования подтвердили, что гетероциклические антиде­прессанты проявляют свое действие в основном на ритмику в ножках пучка Писа. Хотя в резуль­тате их действия у депрессивных больных с нормальной до лечения электрокардиограммой и увеличиваются интервалы PR и QRS, необхо­димо иметь в виду, что сами по себе такие уме­ренные изменения ЭКГ клинического значения не имеют. Тем не менее эта способность ле­карств снижать сердечную проводимость вызы­вает вопрос, не влечет ли это возрастания рис­ка атриовентрикулярной блокады у больных с предрасположенностью к подобной патоло­гии. Подобные опасения подкреплялись данны­ми о частоте атриовентрикулярной блокады при передозировке ТЦА, в частности имипра­мина.

Roose и др. (1987) исследовали 41 больно­го с депрессивной симптоматикой, у которых наблюдались признаки атриовентрикулярной блокады первой степени или блокады ножки пучка Гиса. Эта группа больных сравнивалась со 151 больным, у которых до проведения анти­депрессивной терапии электрокардиограмма была в пределах нормы [14]. Все больные полу­чали назначения имипрамина или нортрипти-лина с уровнем концентрации препарата, не превышающим терапевтического порога. Час­тота возникновения атриовентрикулярной бло­кады первой и второй степени в первой группе была значительно выше (9%), чем у больных с нормальной ЭКГ (0,7%) (£<0,05, по методу Фи­шера). Кстати, у больного во второй группе, у которого развилась атриовентрикулярная бло­када, при обследовании с помощью катетери­зации обнаружилось нарушение проводимости пучка Гиса.

Установлено, что ТЦА при терапевти­ческих уровнях концентрации в крови оказывают клинически выраженное про-тивоаритмическое действие [15]. Имипра-мин и нортриптилин (и, вероятно, остальные гетероциклические антидепрессанты) имеют