Глава 7. Терапия антидепрессантами 363

ся риск развития кариеса зубов в связи с поте­рей бактериостатического действия слюны. Все это в большей степени осложняется, когда боль­ной пытается облегчить свои ощущения с по­мощью леденцовых конфет и освежительных напитков, следовательно, больным необходи­мо рекомендовать ограничить поступление сахара в организм.

Эти вегетативные побочные явления доста­точно умеренны, не причиняют значительного беспокойства и обычно проходят спустя несколь­ко недель после начала лечения. В любом случае, их легко можно компенсировать, меняя дозиров­ку препарата. Назначение бетанехола (UrechoJine) (25-50 мг) три-четыре раза в день может компен­сировать расстройства мочеиспускания.

При использовании аналитических мето­дик, измеряющих способность лекарственных веществ связываться с мускариновыми рецепто­рами головного мозга, тонкого кишечника и других тканей, было установлено, что наиболее выраженным антихолинергическим действием обладает амитриптилин, умеренным — доксе-пин, наиболее слабым — дезипрамин [20]. В хо­де исследований in vitro и на животных моде­лях было показано, что ни один из новых ан­тидепрессантов при обычных терапевтических дозировках не имеет сколь-нибудь значимого антихолинергического действия (табл. 7.23). В соответствии с фармакологическими свойства­ми их антихолинергическое действие не пре­вышает действие плацебо. До настоящего вре­мени трудно с уверенностью говорить о том, до какой степени лабораторные данные коррели­руют с клиническими, но в любом случае можно допустить, что эта корреляция носит положи­тельный характер.

Центральный антихолинергический синдром

Эта интоксикационная реакция проявляется в виде:

• Выраженных зрительных галлюцинаций.

• Нарушений памяти на текущие события.

• Растерянности.

• Дезориентировки.

Диагноз основывается на типичных клини­ческих проявлениях и их обратимости под дей-

ствием физостигмина — лекарственного сред­ства, увеличивающего содержание ацетилхоли-на в головном мозге и таким образом преодо­левающего атропиновую блокаду. Отмена пре­паратов с антихолинергическим действием приводит к исчезновению этих симптомов в течение одного или нескольких дней. В неко­торых случаях назначение физостигмина при­водит почти к мгновенному облегчению состо­яния, но его не следует применять как регуляр­ное средство, ввиду возможных ошибок при диагностике состояния больного и собствен­ного холиномиметического токсического дей­ствия препарата.

Синдром отмены

Синдром отмены при использовании ТЦА не наблюдается в том плане, в каком он понима­ется в случае с наркотическими веществами, ал­коголем или седативными препаратами. Тем не менее, резкая отмена трициклических препара­тов при дозировках 150-300 мг/сут или более, в особенности после трех или более месяцев те­рапии, может привести к возврату вегетативных симптомов (например, расстройства желудоч­но-кишечного тракта, нарушение вегетативных функций, тревога и ажитация, нарушение сна). Частота появления этих признаков варьирует в зависимости от дозировки и длительности ан­тидепрессивной терапии. Формирование этого синдрома начинается в течение 48 часов после резкой отмены назначений. Эта симптоматика может быть связана с антихолинергической активностью ТЦА. Отмена препарата вызывает повышение чувствительности мускариновых рецепторов, приводящей к "холинергическому перевозбуждению". При необходимости быст­рой отмены антидепрессантов в случае разви­тия противоположного фазового состояния (мании или гипомании) кратковременное на­значение бензтропина может уменьшить риск развития вегетативных симптомов. Обычно от­мену антидепрессантов производят постепенно.

Норадренергическое действие

Повышенная тревожность, тахикардия и тремор могут возникать в начале курса лечения, в осо-