318 Принципы и практика психофармакотерапии

ключение составляют больные пожилого возра­ста и больные с кардиологическими заболева­ниями, которым не рекомендуются дозы свыше 150-200 мг за один прием и желателен режим приема дробными дозами в течение дня.

Иной подход к началу лечения связан с применением представителей других классов антидепрессантов. Для многих врачей SSRI и, возможно, венлафаксин стали средствами пер­вого выбора благодаря их большей, чем у ТЦА, безопасности и лучшей переносимости. Другим преимуществом новых антидепрессантов (за исключением фенилпиперазинов — нефазодо-на и тразодона) является возможность начи­нать лечение сразу с терапевтически эффектив­ной для большинства больных дозировки, а не с субтерапевтической дозы с последующим постепенным ее повышением как при назначе­нии ТЦА.

Селективные ингибиторы реаптейка серотонина

Все представители этого класса, зарегистриро­ванные в США как средства для лечения депрес­сивного расстройства (флуоксетин, пароксетин и сертралин), могут назначаться с самого нача­ла лечения в обычной терапевтически эффек­тивной дозировке (табл. 7.17). То же самое пока нельзя утверждать по поводу циталопрама и флувоксамина. По данным контрованых двой­ных слепых исследований с использованием фиксированных дозировок препаратов, кривая зависимости дозировки и антидепрессивного эффекта для флуоксетина, пароксетина и серт-ралина имеет плоский характер. Это означает, что величина антидепрессивного эффекта не

Таблица 7.17.

SSRI: дозировки

	Обычные	Обычные
Препарат	начальные	суточные
	дозировки, мг	дозировки, мг
Кломипрамин	25	100-250
Флуоксетин	10-20	20-60
Флувоксамин	50	150-300
Пароксетин	20	20-40
Сертралин	50	50-150

повышается с увеличением дозировки препара­та, а, с другой стороны, при более высоких стар­товых дозировках повышается частота преры­вания лечения в связи с побочными явлениями. Более того, величина антидепрессивного эф­фекта флуоксетина и пароксетина при испыта­ниях с использованием фиксированных дози­ровок была ниже на высоких дозировках, чем при назначении обычных дозировок. Это свя­зано с тем, что часть больных прерывают лече­ние еще до того, как у них появляются признаки терапевтической реакции.

Тем не менее в отличие от трициклических антидепрессантов метаболизм SSRI зависит от индивидуальных особенностей больного. Сле­довательно, больные с более быстрым или бо­лее медленным процессом выведения лекарст­венного вещества будут нуждаться в назначении соответственно более высокой или более низ­кой дозировки препарата, чем обычные тера­певтически эффективные дозировки. Далее мы еще будем обсуждать этот вопрос.

Определенные сложности могут возникать в тех случаях, когда больной нуждается в повы­шении дозировки флуоксетина сверх обычно принятой 20 мг/сут. Эта проблема связана с дли­тельным периодом полувыведения активного метаболита флуоксетина—норфлуоксетина (7-15 дней). Возникающий на высоких дозировках препарата процесс самоподавления метабо­лизма делает этот период полувыведения еще более продолжительным. Таким образом, пери­од достижения равновесной концентрации норфлуоксетина может составить 1-2 месяца, что и затрудняет определение оптимальной те­рапевтически эффективной дозировки препа­рата у конкретного больного.

Фактически серотонинергические антиде­прессанты можно давать всем больным один раз в день. Этот прием обычно назначают в ут­ренние часы, до еды или вместе с едой. При этом прием вместе с едой позволяет снизить ве­роятность возникновения тошноты, которая обычно может появляться в начале лечения. С учетом длительности периода полувыведения норфлуоксетина флуоксетин может назначать­ся даже один раз в неделю, и при этом все рав­но будет достигаться состояние устойчивой