346 Принципы и практика психофармакотерапии

тую системы, связанный с уровнем концентра­ции препаратов в крови. Таким образом:

• Это побочное действие обычно не проявля­ется при обычных терапевтических концен­трациях.

• Частота и тяжесть побочных эффектов увеличиваются по мере превышения терапев­тически допустимого уровня концентрации препарата в крови.

• Эти токсические эффекты при высоких кон­центрациях препаратов могут стать причи­ной повышения заболеваемости и смертнос­ти среди больных, принимающих лечение антидепрессантами.

• Эти токсические эффекты могут в течение определенного времени носить асимптома-тический характер, и обычный расспрос больного не всегда позволяет их выявить.

• У больных пожилого возраста оба типа ток­сического действия в большей степени соот­ветствуют левой части кривой соотношения между концентрацией препарата в крови и клинической реакцией (см. гл. 3).

Внезапная смерть

В целом ряде случаев внезапной смерти боль­ных ее причиной, по данным патологоанатоми-ческих исследований, стала внезапная останов­ка сердца, которая сочеталась с высоким уров­нем содержания ТЦА в крови и тканях тела. Это подчеркивает важность применения лекарст­венного мониторинга при антидепрессивной терапии. Авторам к настоящему времени изве­стно 20 случаев внезапной смерти, при которых причиной называлась острая передозировка трициклических антидепрессантов, однако ре­зультаты аутопсии не указывали при этом на причинную связь. Известны случаи судебных разбирательств, в ходе которых пытались дока­зать, что отказ от проведения ЛМ не позволил вовремя компенсировать опасные дозировки препаратов. Однако врачи должны иметь в виду, что изменение уровня концентрации лекар^ ственных веществ в крови и тканях может на­ступать уже после смерти пациента. Поэтому требуется особая осторожность при трактовке результатов лечения исключительно на матери­але постмортальных аутопсий. Вполне возмож-

но, что случаи внезапной смерти больного мо­гут только случайно совпадать со временем приема антидепрессантов. Все же обнаружение чрезмерно высокого уровня концентрации ан­тидепрессантов при постмортальной аутопсии у больного без других явных причин смерти может стать основанием для серьезных юриди­ческих проблем, если врач не проводил лекар­ственный мониторинг хотя бы однократно в начале курса лечения.

Методики проведения лекарственного мониторинга

Терапия соматически благополучного больно­го начинается со стандартных дозировок ТЦА (например, 50-75 мг/сут нортриптилина). Спус­тя неделю у большинства больных формирует­ся равновесная концентрация препарата в кро­ви. Для того чтобы быть уверенным в полной абсорбции и распределении лекарственного ве­щества, забор крови производится спустя 10-12 ч после последнего приема. Большинство данных об оптимальных значениях концент­рации препаратов были получены в аналогич­ных временных интервалах.

При невозможности проведения забора крови в обозначенное время, предпочтительнее это сделать позже, а не раньше этого срока, по­скольку большинство "ЩА имеют период полу­выведения около 24 ч. Практически разница в уровнях концентрации препарата спустя 10-12 ч и 16 ч не будет очень значительна.

Для нортриптилина существует методика определения дозировки, необходимой для до­стижения оптимальной концентрации в крови, по оценке однократного введения 25 мг пре­парата [16]. Значения достигнутых уровней концентрации препарата в крови по анализам крови, взятой спустя 24, 36 или 48 ч сопо­ставляются с номограммой с последующим вычислением необходимой для данного боль­ного дозировки. Однако возможности примене­ния этого подхода ограничены, так как ошиб­ки в применении методики (например, несво­евременный забор крови) часто приводят к неправильному вычислению требуемой до­зировки.