Глава 7. Терапия антидепрессантами 343

задаваемому врачами вопросу: "Если моему больному стало уже лучше при концентрации препарата, не достигающей середины рекомен­дуемого диапазона, то почему я должен дальше повышать дозировку препарата?". В этих случа­ях мы рекомендуем дополнительное назначе­ние лития, а не обязательное дальнейшее по­вышение дозировки препарата. Если же врач желает изменить дозировку препарата, то, со­гласно имеющимся данным, наилучшим реше­нием будет как раз незначительное уменьшение дозировки, а не ее увеличение.

Дезипрамин. Согласно проведенному ана­лизу, терапевтический диапазон для дезипрами-на был около И 0-160 нг/мл. В рамках этого ди­апазона частота случаев формирования ремис­сии составила 59%, вне его — 20%.

Амитриптилин. Результаты исследования этого третичного трициклического амина были достаточно надежны в плане оценки его токси­ческого действия и менее убедительны в отно­шении его клинической эффективности. Опре­деление оптимального диапазона этого препа­рата может основываться как на показателях эффективности, так и на данных о его токси­ческом действии на ЦНС и сердечно-сосудис­тую систему, а также на частоте прекращения лечения больными в связи с возникновением непереносимых побочных явлений. Во всех этих случаях можно обнаружить связь с уров­нем концентрации препарата в крови. С учетом этого, оптимальный диапазон для терапии амитриптилином 80-150 нг/мл. В плане клини­ческой эффективности было показано, что ча­стота формирования ремиссии в пределах ука­занного диапазона составила 48%, вне его — 29%. Вопросы безопасности его применения в соотношении с уровнем концентрации в кро­ви мы обсудим ниже в этом разделе.

Имипрамин. Нарастающая криволинейная зависимость между концентрацией имипрами-на и антидепрессивной клинической реакцией у больных детского возраста была описана Pres-korn и др. [3]. У больных зрелого возраста та­кой криволинейной зависимости обнаружено не было, но при этом можно было говорить о пороговом значении концентрации препарата в плане проявления терапевтического ответа.

Данные анализа, проведенного Репу, показыва­ют, что верхняя граница оптимального терапев­тического эффекта имипрамина совпадала с по­рогом возникновения проявлений его токсичес­кого действия на ЦНС и сердце. Таким образом, в отличие от других ТЦА, пределы терапевти­ческого диапазона имипрамина определялись не столько изменением его эффективности, сколько выраженностью токсического дейст­вия. Порогом терапевтической эффективности было предложено считать величину концентра­ции препарата в 265 нг/мл. Частота формиро­вания ремиссий выше этого порога составила 42%, ниже- 15%.

Мы отчасти не согласны с анализом Perry. По нашему мнению, понятие порога терапевти­ческой эффективности в большей степени от­носится к дезипрамину и амитриптилину. Но эта разница в толковании особого практичес­кого значения не имеет. При уровне концент­рации препарата в крови ниже значения тера­певтического порога (или терапевтического окна) можно говорить о несоблюдении боль­ным терапевтического режима или об ускорен­ном метаболизме у данного больного. Соответ­ственно, необходимо изменить отношение больного к лечению или увеличить дозировку препарата. Можно рекомендовать увеличение дозировки в тех случаях, когда клинически от­сутствует терапевтическая реакция и проявле­ния побочных эффектов терапии незначитель­ны, в этих случаях уровень концентрации пре­парата в крови равняется или слегка выше порогового значения (или нижней части тера­певтического окна). В случае, когда отсутствие клинической реакции сочетается с высоким уровнем концентрации препарата в крови, мы предлагаем перевести больного на назначения другого препарата, дополнительно использо­вать назначение лития или тиреоидное потен­цирование, или снизить используемую дози­ровку того же препарата. У больных с уровнем концентрации препарата выше обычного тера­певтического диапазона следует опасаться про­явлений токсического действия, что предотвра­щается снижением дозировки.

Perry высказал предположение, что отсут­ствию клинической реакции на проводимую